羊水栓塞的早期识别与救治新进展

何秋莹

广西壮族自治区百色市妇幼保健院产科，广西百色 533000

羊水栓塞是产科非常严重的一种并发症，多数发生于分娩前2 h 至产后30 min 之内。 羊水的成分物质非常复杂，包括胎儿的上皮细胞、胎脂、胎粪等有形物质，也有尿素、肌酐、前列腺素等化学物质，分娩前这些物质主要包裹在羊膜腔内，不与母体接触，分娩时因各种因素导致血管暴露于羊水中，这些物质就会通过开放的血管进入血液循环，从而引起羊水栓塞[1]。目前临床上尚未明确羊水栓塞的具体病因，但认为该病是因多种因素共同作用而致，如羊膜腔内压力过高、血窦开放、胎膜破裂、宫颈裂伤等，此外，高龄孕产妇、多胎妊娠、羊水过多、子宫收缩过强等也是该病的诱发因素[2]。羊水栓塞临床症状与体征比较复杂多样，大多不具特异性，比如呼吸急促、恶心呕吐、抽搐、阴道大量出血等。 根据病情进展，羊水栓塞可分为前驱期、心肺功能衰竭和休克期及凝血障碍期3 个阶段，对于发生羊水栓塞的孕产妇而言，不同阶段的病情其症状表现也会有所不同。 羊水栓塞有着极高的病死率，目前临床尚无明确的诊断标准，其抢救成功的关键在于早诊断、早处理，这就需要产科医护人员有能力识别出羊水栓塞的早期临床表现，并针对患者不同的症状表现与体征实施快速有效救治，以尽可能降低不良结局发生率，确保母婴安全[3]。

1 羊水栓塞的早期识别

1.1 前驱症状表现

多数羊水栓塞孕产妇在发病前4 h 会出现一些非特异性前驱症状，如呼吸急促、心慌、胸部疼痛、头晕头痛、恶心呕吐、咳嗽、肢体麻木无力、寒战、焦虑不安、皮肤过敏反应等，这些症状和发生羊水栓塞通常间隔0～4 h[4]。 但由于这些症状具有非特异性特点，临床往往误认为是因孕产妇激动过度、心情紧张、感冒或子宫收缩过强所致而忽略。有时候产程中出现胎心音变慢时，医务人员往往仅考虑胎盘早剥可能或胎儿宫内窘迫，因此延误救治；也有着羊水栓塞孕产妇仅以产后出血为主要临床表现，所以医务人员单纯按照产后出血的救治标准进行抢救；当孕产妇在手术中出现呼吸急促、寒战、呼吸困难、心慌等症状时，医务人员也会误认为是因麻醉作用而导致，而在分娩后出现则认为是由于宫缩疼痛引起，但并未考虑羊水栓塞的前驱症状表现，因此耽误了孕产妇最佳的诊断和救治时机[5]。

1.2 典型症状表现

根据首发症状表现的不同，可将羊水栓塞分为两种类型，第一种类型是心肺功能异常，即产程中或胎儿娩出后出现的呼吸困难、气促、发绀、血压下降、快速低氧、血压下降、心率加快、昏迷等，甚至死亡[6]。 心肺功能障碍与羊水栓塞的发病机制有关，羊水进入母体血液循环后，会导致肺发生机械性梗塞，并诱发机体炎性因子及内源性儿茶酚胺等神经类物质的激活与释放，促使肺血管强烈收缩，进而引起肺动脉高压，最终导致心肺功能障碍[7]。 第二种类型是凝血功能障碍，羊水中含有一定的凝血因子激活物质及胰蛋白酶样物质，这些物质均可诱导血小板聚集，促使凝血酶原转化为凝血酶，进而激活外凝血系统，引起凝血功能障碍[8]。 凝血功能障碍多发生于胎儿娩出后，症状表现为阴道出血，且应用缩宫素无效，并伴有血压下降、低氧血症、意识丧失等情况，严重者还会出现切口或针眼大量渗血、全身皮肤黏膜出血等现象，有时可有消化道或泌尿道大量出血，表现为呕血、血尿或便血等[9]。

1.3 临床诊断

目前临床针对羊水栓塞尚无统一的诊断标准，严格来说，必须在肺动脉内找到栓子才能明确诊断羊水栓塞，但在孕产妇分娩时，并没有充分的时间和证据快速检测出产妇肺动脉中知否存在栓子，只有当产妇已经死亡的情况下，通过尸检才能够真正明确孕产妇的死因是不是羊水栓塞，但这种情况的确诊对于孕产妇及其家属而言已经毫无意义。 参照我国2018 年颁布的《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识》[10]，羊水栓塞的临床诊断标准需符合以下条件：突然发生的血压下降或心脏骤停；急性缺氧、呼吸困难、呼吸急促；抽搐发作；昏迷或心跳停止；不明原因的阴道出血、凝血异常；急性胎儿窘迫。病理诊断标准需符合以下条件：孕产妇肺组织中或肺动脉中找到羊水细胞或胎儿细胞碎片；针对不典型病例应依据孕产妇的临床表现排除其他产科或非产科疾病，如肺栓塞、急性心肌梗死、子痫、过敏性休克、吸入性肺炎、子宫破裂、胎盘早剥、感染性休克、麻醉并发症及其他原因所致的产后出血等。 目前我国主要采用美国的羊水栓塞诊断标准[11]，即产程中或胎儿娩出后短时间内（最迟产后48 h）出现1 个或以上症状如急性血压下降或心脏骤停、低氧血症和呼吸衰竭、凝血功能障碍、抽搐或昏迷即可诊断为羊水栓塞，一旦怀疑，立刻果断抢救，应立即按照羊水栓塞启动相应的救治措施，但要排除其他原因引起的上述症状，边治疗边进行排他性诊断。

2 羊水栓塞的救治

羊水栓塞治疗原则是维持患者生命体征稳定及保护脏器功能。 由于羊水栓塞发病机制、临床症状表现均较复杂，为阻止不可逆的脏器功能受损甚至死亡，这就需要依赖于医务人员的多学科协作，共同协作采取支持性、对症性的救治方法，最关键的救治措施包括呼吸维持、血流动力学支持、抗过敏、纠正凝血功能异常以及产科处理等[12]。

2.1 生命支持

孕产妇发生羊水栓塞后，需要产科医务人员在采取基本措施的同时联系有经验的麻醉医师到场对孕产妇进行有效地生命支持[13]。 首先建立畅通的气道，可采取正压面罩给氧，氧流量在5～10 L/min 范围内，保持孕产妇血氧饱和度在90%及以上、动脉血氧分压在65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及以上，以确保母体及胎儿重要器官氧供给充足。建立2 个以上的静脉通路，并尽早采取液体复苏，药物可选择乳酸钠林格液，保持孕产妇收缩压在90 mmHg 及以上。 对于突然发生的血压下降，应尽快静脉注射0.5～1.0 mg 去甲肾上腺素，或150 mg 多巴胺与生理盐水融合至50 mL，随后以4 mL/h 的速率静脉泵注，根据孕产妇血压水平调整用药量。去甲肾上腺素与多巴胺均属于升压药物，可通过促进血管收缩以及降低血管阻力来维持血压水平在合理范围内[14]。 尽早解除肺动脉高压是改善羊水栓塞孕产妇缺氧的根本措施，可用前列环素、西地那非、米力农等，这些药物均属于特异性舒张肺血管平滑肌药物，可缓解肺血管和支气管的痉挛，进而达到解除肺动脉高压的目的[15]。 在牛攀霞[16]对西地那非治疗肺动脉高压的疗效及安全性研究中，对照组给予常规抗心律治疗，研究组则在对照组的基础上给予西地那非治疗，结果显示，治疗后，研究组肺动脉高压分级、心功能分级均明显优于对照组（P＜0.05），结果说明西地那非能够有效降低肺动脉高压患者的肺动脉压力，并改善其心功能。 若羊水栓塞孕产妇出现危及生命的心律失常或心脏骤停，此时心肺复苏是关键，在孕产妇出现这些症状后4 min 内开始心肺复苏，其救治成功率约为50%。 同时应用解痉药物，如氨茶碱、阿托品、盐酸罂粟碱，解痉药物有利于解除血管痉挛、抑制迷走神经、改善微循环，防止羊水栓塞孕产妇休克[17]。其中阿托品应用剂量为1～2 mg，静脉注射，如果孕产妇心率＞120 次/min，则慎用该品；氨茶碱应用剂量为250 mg，将其加入100 mL5%葡萄糖溶液中，随后静脉滴注；在临床实践中，首选盐酸罂粟碱60～90 mg 入小壶静脉滴注，重复给药，但需注意每日用药量不超过300 mg，对抢救更有价值。 在张焕丽等[18]的研究中，A 组采用罂粟碱治疗，B 组采用氨茶碱结合罂粟碱治疗，结果显示，B 组治疗后4 周、治疗后8 周、治疗结束3 个时间点的发病症状总积分均低于A 组，且B 组治疗总有效率为97.1%，高于A 组的82.4%（P＜0.05），说明对羊水栓塞患者采取氨茶碱联合罂粟碱的方式进行紧急救治，可取得更高的临床效果。

2.2 抗过敏

羊水栓塞发生后，羊水会刺激肺部使得肺部产生大量白三烯、前列腺素F2a 以及5-羟色胺等物质，随着这些物质含量逐渐增加，并进入孕产妇血液循环中，孕产妇便会出现寒战、皮疹等症状，这也是过敏反应的一种[19]。 因此，在羊水栓塞救治中，在改善缺氧的同时，迅速加强对过敏反应的控制也是改善羊水栓塞孕产妇病情的主要措施。目前临床常用的抗过敏药物肾上腺皮质激素可改善、稳定溶酶体，保护细胞以对抗过敏反应。首选氢化可的松，也可用地塞米松。而地塞米松的防治效果以及安全性更高，地塞米松属于糖皮质激素类药物，临床主要用于抗感染、抗过敏，将其用于羊水栓塞孕产妇的防治中，对抑制羊水刺激下各物质因子的释放、提高孕产妇免疫力以及阻断病情发展有一定的作用[20]。在实际临床工作羊水栓塞救治中，因地塞米松针为水剂，抽药即可用，而氢化可的松为冻干粉针，需要溶酶溶解，相比地塞米松针需花一些时间，故在争分夺秒紧急救治状况下，在节假日、夜间人员少时段，优先给予地塞米松针的同时溶解氢化可的松后给药，两者合用疗效更佳。

2.3 产科处理

若羊水栓塞发生在胎儿娩出前，尤其当孕产妇已经出现心脏骤停迹象时，且心肺复苏4 min 后仍未恢复自主心率，不论胎儿情况如何，则应立即终止妊娠，在5 min 内分娩出胎儿，这样能够促进孕产妇静脉回流以及心输出量的恢复，而且也能够避免胎儿因缺血、缺氧而导致死亡[21]。 一般来说，如果孕产妇在第一产程发生羊水栓塞，此时胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产手术前的准备，行剖宫产结束分娩。 若在宫口全开或接近全开时发病，对于具有阴道分娩指征者应及时做好阴道分娩及手术助产的准备，尽快娩出胎儿。

2.4 纠正凝血功能异常

孕产妇发生羊水栓塞后，早期血液处于高凝状态，在诊断明确的情况下可使用肝素来阻止病情进展，以疏通微循环，恢复重要器官的血液供应。但有许多学者不推荐肝素抗凝治疗，因为羊水栓塞抗凝阶段难以掌握，而且羊水栓塞易与普通产后出血混淆，如果不是羊水栓塞，使用肝素后会加重出血。所以，使用肝素的前提是有早期高凝状态的依据。在实际临床工作中，笔者经过多年临床实践证明，当羊水栓塞发生时，即孕妇在产程中、胎膜破裂时、催产素静滴引产中、剖宫产术中等如出现严重呼吸困难、发绀、急性血压急剧下降（血压与失血量不相符，须排除内出血）、心脏呼吸骤停尤其静脉采血确认在血管内却抽血困难、抽不出血或抽出即凝时果断用上小剂量肝素25～50 mg 溶入0.9%生理盐水100 mL 静脉滴注，30 min用完是安全的，对改善母婴结局意义重大，但当已发展到产后出血阶段时禁用肝素。 在王豫平[22]的研究中，对照组行常规治疗，肝素组在对照组的基础上给予微剂量肝素治疗，研究结果显示，肝素组凝血功能指标均显著优于对照组（P＜0.05），由此证明，小剂量肝素治疗羊水栓塞有一定的效果。羊水栓塞合并凝血功能异常，其临床表现为大量的阴道出血且不凝血，若羊水栓塞孕产妇出现此情况，应及时快速为其补充凝血因子、纤维蛋白原及红细胞。 在王欢等[23]研究中，将96例产后大出血患者按所用血浆和红细胞比例的不同将其分为低比例组（以1:1.5 输注）、中比例组（以1:1 输注）及高比例组（以1.5:1 输注），每组32例患者，结果显示，输注后3 组凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间及纤维蛋白原四项凝血功能指标均有所改善，且中比例组改善的幅度明显大于其他两组（P＜0.05），结果说明，对产后出血患者应用新鲜冷冻血浆与红细胞1:1 输注，能有效控制其出血病情。 一般新鲜冷冻血浆中含有所有的凝血因子，大量输注后对阻止病情进展、改善母婴结局有着积极的意义。 但新鲜冷冻血浆中的纤维蛋白原含量较低，约1 g，而补充4～6g 纤维蛋白原，能够使孕产妇血循环中的纤维蛋白原提高至1 g/L，所以在输注新鲜冷冻血浆的同时还需额外补充6～8 g 的纤维蛋白原。 冷沉淀的作用是补充纤维蛋白原，临床推荐剂量为0.1～0.15 U/kg，除了补充血液成分外，使用氨甲环酸等抗纤溶药物对纠正羊水栓塞孕产妇凝血功能异常也是有益的，应用剂量为1 g，缓慢静脉输注。若羊水栓塞孕产妇子宫收缩乏力伴大量出血，应及时使用缩宫素；如果凝血功能异常难以纠正，而且已经危及孕产妇生命安全，则此时采取子宫切除是必要的，一方面能够减少出血量，另一方面可阻止羊水栓塞病情进展，尽可能降低死亡风险[24-25]。 羊水栓塞孕产妇大量出血时应及时启动大量输血方案，在血液制品未到之前，先输注备用的纤维蛋白原，除红细胞外，及时输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板，红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板按1:1:1:1 的比例输注。 在临床工作中，输成分血的先后顺序相当重要，在输注红细胞4 U 基础上，在输注红细胞同时开始输注血浆，可防医源性的稀释性凝血功能障碍，避免或减轻难治性DIC 极有益处。

3 讨论

羊水栓塞在产科中虽然比较罕见，但其危险性极高，即使临床积极加强对高危因素的干预，但仍难以预测和预防，目前也没有特异性的影像学检查或实验室检查方法可快速诊断出羊水栓塞，而是基于孕产妇的临床症状和体征表现采取排除法进行诊断，在临床工作中在产科门诊、病区治疗室、危重抢救室、产房、手术麻醉科的剖宫产手术间均配备有羊水栓塞抢救盒，定期进行急救演练等以达到争分夺秒，在早期识别的基础上采取多学科合作的救治方案，可最大限度阻止羊水栓塞病情进展、降低其危害性以及减少母婴不良结局的发生。 此外，产科也要加强羊水栓塞的预防工作，比如人工剥膜或人工破膜、扩张宫颈时，应注意避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等，人工破膜应在宫缩间歇时进行，以减少羊水进入母体血循环的机会；正确使用缩宫素，防止宫缩过强；严格掌握阴道分娩或剖宫产指征，术中保护好子宫切口上的开放性血管；产前做好孕产妇的心理干预，使其保持良好心态，勿过于紧张和担忧，避免影响宫缩。