浅谈方歌之弊

贾志新

（山西中医药大学，山西 晋中 030619）

中医临证的精髓是辨证论治，辨证是否正确最终靠方药等治疗手段去验证，如何处方选药便成为影响疗效的关键环节之一，因此古往今来无数医家投入了大量的精力去研究方药，并创制了大量的方剂，仅《普济方》中记载的方剂就达61 739首，新中国成立后，由南京中医药大学主编的《中医方剂大辞典》收录历代方剂高达96 592首，然实际方剂数量（包括民间流传的）远不止这一数字。这些方剂是无数医家临床经验的成果，是祖国医学中极为宝贵的遗产和财富，应该得到继承和发扬。为此，人们开始编撰方歌以便快速记忆这些方剂，并以此作为掌握方剂的捷径。

1 方歌的起源

方歌又称方剂歌诀、汤头歌诀、时方歌括、记忆方诗、医方切韵等，是借鉴古体诗词的韵律特点，采用五言、七言格律形式将方剂的名称、药物组成、剂量配比、功用主治、配伍特点等相关信息进一步提炼，简明扼要地编成歌诀，即为方歌。它体现了对仗工整、言简意赅、重点突出的特点。根据现存文献[1]，方歌的出现，至少已有300年以上，较早的方歌书籍出现于明代李梴的《医学入门》一书中，而影响最大的一部方歌著作则是刊于1694年清代汪昂所撰的《汤头歌诀》，该书也成为后世学习方剂时记忆方剂药物组成、功用、主治及相关加减的重要参考书。此后，清代又有陈修园、王泰林、张秉成等人编纂方剂歌诀[2]，其中不乏已佚失或未获刊印者。即便如此，流传下来的和自创的方歌也数目繁多，那么背诵海量的方歌是否还有必要？纵观历史，自方歌出现至今，近现代的中医名家在学术方面鲜有重大突破，尤其是对一些现代常见病（高血压、糖尿病、高血脂等）的治疗效果远落后于西医西药，原因固然很多，但我们也要清醒地看到这与方歌的缺陷不无关系。作为识记工具的方歌在方剂发展史中是否具有积极的推动作用，对此我们应该重新审视。

记诵方歌的优点主要是提高识记速度，帮助学者在短时间内掌握方剂的药物组成。自明清大量方歌书籍出版以来，中医初学者常以熟读、背诵一定数量的方剂歌诀来掌握基础方、代表方或常用方，现代许多医者更是趋之若鹜，正如近代名医严云所说：“汪氏汤头歌诀风行久矣，初学医者，每手置一编，熟诵而心记之。”描述了当时学医者盛行背方歌的情形，但是紧承其后，又写了自己的顾虑：“然窃怪病情万变，岂可执成方以为治，纵熟读，亦奚用哉，遂废置不理。”尝试放弃记诵方歌，尽管后文又提到了记方歌的重要性，但不难看出，即便如此，也只能达到“虽不中病，亦不远矣”的结果，并未达到药到病除的目的。究其根源，恐怕还是没有掌握中医处方用药的真谛，不能依君臣佐使、随症加减处方。表明方歌这种形式很难达到中病即止的目的，反而导致医者忽视了深究医理、亲自实践这一认识论的关键环节，面对疾患，一味地照搬古人现成的处方，缺乏自己的思考，缺少原创，溯其根源，应责之于方歌之弊。

2 方歌的弊病

2.1 方歌内容存在缺陷

方歌创作的初衷是便于记忆药物组成，内容上多有缺失，不能涵盖组方规律及选药原则，诸如药物组方结构、功用、主治、剂量、加减法、煎服法、应用注意事项等重要信息，而这些正是方剂的灵魂。从出现的年代来看，方歌显然晚于方剂形成，现存最早的方歌著作《医学入门》的成书年代在明代，较《伤寒论》的成书年代晚了近千年。在这千余年的时间里，新方大量涌现，但随着方歌的出现，医者创制新方的速度放缓。可以说方歌的出现是为了记住古人的成方，对号入座，而不是根据临床实际依据组方规律，重新制方。长此以往，由于方歌内容的缺失，医者习惯在现有成方的基础上选方施治，将辨证论治变为“辨症处方”，缺少了由症状到病机、由病机到立法、依法统方的必要环节。加之长期以来推行的应试教育模式，常要求学生通过死记硬背歌诀去掌握药物组成，缺乏对其创新能力的培养。

2.2 方歌形式存在弊端

方歌在追求短小、简洁、押韵、对仗形式的同时，丢失了大量有益信息，可以说因形致弊。由于方歌字数所限，利用简称来节约用字，成为必然，会出现一字可能对应多药（如黄可为大黄、黄芩、黄芪、黄柏；丹可能对应丹皮、丹参、丹砂，通可能是木通、通草等）、一音对应多药（如zhi可能是栀子、枳实、枳壳、白芷）的现象。另外，有些药物组成相同的方剂，只是药量比例或煎服法存在差异，那么单从方歌的药名记诵上很难反映出这种差异性，如厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤的药味完全相同，均含有大黄、厚朴、枳实。但药量不同，厚朴多，则谓之厚朴三物汤，大黄多，则名为厚朴大黄汤，故适用证亦不一，小承气汤治内热之微甚，厚朴三物汤治热痛而闭，厚朴大黄汤治支饮胸满，腹痛，脉数，应下之症。可见，方剂药量的大小是根据辨证结果而定，一首方歌岂能概括？更有甚者，为了简便易记，一些学者编撰了趣味方歌，大量使用谐音，更增加了学者使用的错误率。此外，对于药味较多的方剂，药物在方歌中的组合顺序不合理也直接影响了药味的识记。如《医学入门》中藿香正气散的方歌的第二句有版本作“大腹皮桔梗咀”，将大腹皮、陈皮归为大腹皮，就会造成陈皮药物的缺失。由于上述诸多原因，极易造成后学者无法通过背诵方歌准确无误地掌握全部方剂知识，造成临证时的误用。可见，方歌形式上的缺陷直接导致了药物及药量信息的混乱和流失，影响了对方剂信息的准确掌握和使用，甚至造成误治。可见，方歌这种形式存在不足之处。

2.3 造成辨治思路的混乱

以方代法打乱了理法方药的诊疗顺序。过分强调记诵方歌，常导致先入为主，打破了理法方药的诊疗顺序。从方歌编写的初衷来讲，它的目的是记住组成方剂的药物，而不是从辨证角度出发去掌握遣方用药的方法，结果导致了辨治思维出现了先后次序的颠倒。在临床实践中，医生根据四诊收集的资料进行辨证，确立治法，再选择方药，而背诵方歌后，学生的思维顺序常会跨越成由证及方再定药，这样就缺失了确立治法的重要环节，以至于在面对复杂症候时不会准确辨治，灵活加减。正如清徐徊溪《方剂古今论》所述：“昔者圣人之制方也，推药理之本原，识药性之专能，察气味之逆从，审脏腑之好恶，合君臣之配耦，而又探索病源，推求经络，其思远，其义精，味不过三四，而其用变化不穷。”强调古人制方的过程是先掌握药理药性，然后根据审脏腑、探病源、求经络的结果依君臣佐使的组方原则制方，这样制出的方才能“变化不穷”，并非先有方再简单地“以方对症”。可见，采用方歌这种记忆方剂的方法容易限制学者的思路，造成中医辨治逻辑的混乱，不利于学生在应对不同病症时辨治思维的形成及创新能力的培养，有悖于中医辨证论治的灵活性，更无法充分体现中医理法方药的特色及个性化治疗的优势。

2.4 古方鲜能医今之病

随着社会的发展，疾病谱也随之而变，病情也较以前呈现复杂多样性，古方不一定都能完全适合当今的疾病，尤其是一些慢性疾患。人们习惯了诊病处方，而忽视了辨证以施治的精髓，如《医宗必读》中就曾指出：“用古方疗今病，譬之拆旧料改新房，不再经匠人氏手，其可用乎？”提示我们在运用古方医今病时，要经过具体辨证，要做适当的加减更改，或加减药味，或剂量变更，或剂型改良等。《古今医论》中亦云：“因症用方，左右咸宜，能深其理，一言而终，不悟其理，流散无穷。”充分说明根据症状、证候选药处方的重要性，若不知其理，则“流散无穷”，焦树德老先生将这种不善于根据病情灵活加减的做法称之为“有方无药”，指出不会随证加减，生搬硬套，与“无药”无异。然方歌中鲜有加减药物的内容，也就容易造成执死方以治活人的现象。那么，根本的解决办法是遵循“方随法立，法随证出”的辨治过程，引导学生学习“以法统方”，学前人之法，做到“师其法而不泥其方”，而非简单地取古人之成方，舍本求末。只有这样，才能适应不断变化的疾病谱，不断发展、完善中医理论。

2.5 方歌的记诵量与临床疗效无正相关

一个医生能否看好病，不在于他掌握了多少方剂，背诵了多少方歌，方歌记诵量与临床疗效之间没有必然的联系，二者并非正相关。没有资料表明背熟方剂就能成为名医，比如未有方歌之时的仲景、华佗、扁鹊，他们看病只能根据自己的行医经验遣方用药，当时信息不发达，也没有如此大量的方剂以备选择，也就少了选择困扰，所以才能静下心来专心辨治处方，出现了不少验案名方。施今墨独创了对药理论，在临床上颇受医者喜爱，易学易会易用，然未曾闻其熟背方歌之事，其所愈患者不计其数，另外还有些医家善用角药，说明熟记方歌绝非是成为名医的必由之路。而近现代的名医大家凤毛麟角，因此，对于近世名家名方验案的锐减，方歌恐难辞其咎。

综上所述，鉴于方歌自身存在的缺点以及疾病变化复杂多样的特点，常导致古方不能治今病，这就要求我们在继承前人经验的基础上，勇于开拓，不断创新。随着科技的发展，计算机及网络技术的大量普及，人工智能技术的不断成熟，有理由相信记忆方剂的药物组成将由电脑取代人脑。医者所做之事就是根据各种诊断数据确定治法，再依法选药或选择成方，而许多成方可以存放在电子设备或云端，在诊断治法确立后，可以随时调用所需方药，就如同西医开药一样简单，并且还能根据病情的需要，选择适宜的剂型，对于需要煎服的汤剂，在缴费完成后，还可由药房自动煎取，患者只需稍候片刻即可取用，既保证了药物质量，又缩短了煎服时间，确保患者的用药安全，使患者体验到与西医同样便捷的诊疗过程。