基于玄府理论探讨针刺在晕动病防治中的应用

展立芬，姚 雯，李 鑫，刘未艾

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

“玄府”是人体内的一种精微结构，遍布全身，在脑、眼、口、鼻、耳中均可存在，可运行气血津液，通利神机[1]。晕动病多由乘坐交通工具或旋转刺激形成的前庭神经紊乱性疾病。晕动病的发病机制尚未明确，有研究表明与内耳前庭密切相关。本文基于玄府理论，探讨晕动病与耳玄府之间的关系，并且探讨选用针刺及自拟定眩汤加减治疗晕动病的理论基础及验案分析，从而探析玄府理论在晕动病的治疗与预防中的指导作用，拓宽临床治疗思路。

1 玄府理论与晕动病

1.1 玄府理论

“玄府”最早被认为是汗孔的代称，古籍描述首见于《黄帝内经》，《素问·水热穴论》曰“所谓玄府者，汗空也”，随着中医理论的日臻完善，“玄府”也出现了广义和狭义之称，狭义之称认为“玄府”为中医术语，即汗孔，广义认为其是无物不有、遍布机体各处的气机升降出入的门户。刘完素在《素问玄机原病式》[2]中说道：“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之万物，尽皆有之，为乃气出入升降之道路门户也。”表明人体的眼、耳、鼻、口皆玄府，首次提出“耳玄府”[3]之说，即“……天鼓无闻，则听户玄府闭绝，而耳聋无所闻也……”，气血精微通行于耳之玄府，滋养耳窍，使得耳窍进行正常的生理功用，即“十二经脉、三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其别气走于耳而为听”，玄府通利是体内水谷精微布散、气血经络运行、血脉营卫运行的关键，玄府是人体内气、血、津液等重要物质汇通输送通道，玄府闭塞乃百病之源，通利玄府乃治病之本[4-5]。近现代，分子生物学技术的成熟完善帮助人们探寻“玄府”的生物本质研究，研究发现[6]：玄府与生物体内特殊蛋白质组成的离子通道颇为相似，均为机体中的气、血、精、津液的流通和运转提供通路；张天娥[7]认为玄府理论与存在于生物组织细胞中的水通道蛋白在结构层次和生理功能等多方面具有相似之处；敬樱[8]认为耳玄府与水通道蛋白之间存在共性，水通道蛋白是玄府的重要实质之一；另外，玄府与血脑屏障在生理结构、特征及病理方面有共通之处[9]。

1.2 晕动病的发病机制

晕动病(motion sickness，MS)，多由乘坐交通工具或旋转刺激形成的前庭神经紊乱性疾病[10]，根据运动环境受刺激的不同可分为晕车、晕船、晕机等。临床表现主要以神经系统症状和消化道症状为主，包括眩晕、上腹部不适、恶心呕吐、面部苍白、多汗等，在运动刺激停止后一段时间内还会遗留有头晕、恶心、嗜睡等症状，反复的前庭刺激后会造成抑郁、认知功能下降等情绪障碍[11]。目前，MS的发病率呈上升趋势[12]，因其具有慢性、复发性、难以缓解性的特点，不仅影响正常出行，而且也严重影响患者的生活质量，已成为困扰人们生活及工作的一大疾病。晕动病发病机制目前尚未明确，主流发病学说有[13]：感觉冲突、神经不匹配、耳石倾斜信息翻译、耳石不对称等。其中前庭神经系统信息冲突被认为是晕动病症状表现的主要因素，近年来，大量研究表明前庭核兴奋性增强是晕动病发生的关键病理环节。另外，心理因素在晕动病的发病过程中也占据重要位置[14-15]。

1.3 中医对晕动病的认识

中医古籍中没有对晕动病的直接明确记载，东晋陶弘景《肘后备急方·治尸注鬼注方》中首次将晕动病描述为“注车”“注船”，即“女子小儿多注车、注船，心闷乱，头痛，吐，有此疢者[16]”。后世多将本病归为“眩晕”“耳眩晕”“霍乱”“反胃”范畴，《医林绳墨·眩晕》把典型的眩晕称“真眩晕”并指出，“其症发于仓卒之间，首如物蒙心如物摇招摇不定，目昏花，如立舟船之上，起则欲倒，恶心冲心，呕逆奔上得吐少苏此真眩晕也”。另外有医家认为晕动病的产生与体内气机逆乱、升降失职有关，正如《杂病广要》卷三十七所言“但运而不眩，发则伏地昏昏，食顷乃苏，此由荣卫错行，气血浊乱，阳气逆行，上下相隔，气复通则苏，脉虚大而涩谓之气运”。随着晕动病出现频率的增加和人们对其病机的探究，可发现：晕动症状的出现主要由于患者素体髓海不足，气血亏虚及痰浊中阻是其根本，因舟车劳顿、气机不畅、胃气上逆而出现恶心、呕吐、胸闷、乏力等症；水谷不化，脾失健运，聚而成痰，痰浊中阻，清阳不升浊阴不降，上扰清空而出现头晕、头痛。玄府理论的出现，将晕动病的病因病机通过玄府表达出来，使得理论和思路都得到了拓展。

1.4 耳玄府理论与晕动病

晕动病的发生与耳玄府密切相关。内耳内环境的稳定是维持正常功能的前提和基础，旋转刺激时血浆内耳加压素(Arginine vasopressin，AVP)[17]含量升高可产生恶心、呕吐等晕动病症状，存在于肾脏和内耳中的加压素受体-2(V2 receptor，V2R)通过对水通道蛋白2(aquaporin2，AQP2)的调控，参与维持机体水液平衡和内耳内淋巴的稳态[18]，内耳内淋巴稳定对于维持听觉与平衡功能极为关键，Huang[19]在反复运动刺激产生晕动病的小鼠体内观测到内耳AQP2mRNA 较正常水平升高，AVP通过AVP-V2R-AQP2信号通路，使内耳AQP2表达升高，抑制内淋巴囊上皮对水的重吸收，导致膜迷路积水，诱发眩晕、恶心呕吐等症状[20]。于申[21]通过研究耳鼻咽喉功能与典型疾病的生物力学关系，发现了晕动病的发病与内耳结构之间有关系。上述均从现代医学与临床症状上表明了晕动病与耳玄府存在一定联系。

综上可表明晕动病伴随的眩晕、恶心等症状均与耳有关[22]。耳之玄府与内耳水通道蛋白存在密切联系，当内耳水通道蛋白产生病变时，会导致耳玄府闭塞，从而产生一系列相关疾病[23]，耳玄府瘀闭是晕动病发病因素之一。

2 治疗

2.1 治疗原则

在治疗上以通利玄府为主要原则。耳玄府闭塞是形成本病的基础之一，开通耳经络玄府，使得气机流通条畅，邪出而神安痛消。

2.2 针灸治疗

在针灸上，选穴以百会、印堂、风池、听宫、听会、内关为主。晕动病的发生与脑、脾胃相关，其主症为眩晕，故在治疗时不论虚实均以百会和风池为主穴[8]，另外，晕动病伴有恶心、呕吐等肠胃不适的症状，内关穴可明显改善上述症状[24]，在操作时百会、印堂穴采用平刺进针平补平泻，听宫、听会进针得气后配合电针，采用疏密波50 Hz，刺激时间为30 min，在乘坐交通工具前治疗效果最佳；也可在晕动病症状产生后进行治疗。

百会穴位于头顶正中线与两耳尖连线的交叉处，穴居巅顶，联系脑部，是调节大脑功能的要穴，百脉之会，贯达全身，对于调节机体的阴阳平衡起着重要的作用；风池又名热府穴，属足少阳胆经，手足少阳与阳维之会，为风邪蓄积之所，具有祛风解表、通达脑目、宣通经气、调和气血之功；听宫、听会二穴引经气入耳，可疏通耳玄府经络气血；内关为八脉交会穴，通阴维脉，阴维脉从足走腹，行于胁肋、胸膈和咽喉，既主一身之里，又是手足三阴经之纲维，可宽胸理气，和中止呕；印堂穴在前额部，当两眉头间连线与前正中线之交点处，可安神益智定惊熄风、祛风活络通窍止痛、调和阴阳畅达气机。诸穴同用可清头目、止眩晕。上述腧穴在治疗晕动病的疗效已经得到了临床试验的验证[25，31]。

2.3 内服药物

在处方上，采用自拟定眩汤为基础，配伍通利玄府、开结散瘀滞的药物，并且根据临床症状及经验用药进行相应辨证加减。方药组成如下：川芎30 g，天麻15 g，广藿香15 g，茯苓15 g，高良姜10 g，紫苏15 g。

方解：川芎辛温香燥，走而不守，能行能散，上达巅顶,下行血海，祛风止痛，效用甚佳，可治头风头痛、风湿痹痛等症。川芎为血中之气药，又为诸经头痛之要药，上行头目，下行血海，集祛风散寒化瘀于一身，为方中君药，风药的运用，扶助通窍开玄；天麻可平肝熄风、祛风通络，现代药理研究表明，天麻主要有效成分天麻素可扩张血管，增加脑血流量，营养神经细胞，抑制神经中枢过度兴奋，能够有效缓解眩晕症状，改善气血运行，通利玄府，具有较为良好的抗眩晕作用[25]；广藿香芳香化湿，温中止呕，有研究显示[26]，广蕾香可使胃肠功能状态得到改善和恢复；高良姜可温胃止呕[27]，可明显改善晕动病症状，两者合用使得气血得运、玄府得利，据研究表明；紫苏芳香，可散寒、理气、和营；茯苓淡渗，药性平和，利湿而不伤正气，使得邪有出路，从下而去，畅通阻塞之玄府。诸药合用芳香化浊、通利玄府。

2.4 加减运用[28]

寒凝血瘀者电针上述诸穴辅以TDP神灯照射或使用温针灸，并在气海、关元、神阙足三里处施以隔姜灸以温脉通利；肝气郁滞者配太冲、行间进行泻法操作；内服药物中加用柴胡、青皮等梳理气机的药物；外感风寒者配用风府、列缺；内服药物可加入麻黄、桂枝等解表药物；气血亏虚者配用血海、关元、足三里、脾俞等补益气血的穴位，内服药物上加用当归、熟地、白术等补益气血的药物。痰浊阻络者配用丰隆、中脘、足三里，内服药物加用薏仁、泽泻等化痰通、淡渗利湿的药物。

3 预防治疗

在晕动病的未病先防方面，以补益气血、增强卫气，使得气血运行流畅，玄府通利。主要有以下几种方法：(1)合理膳食，增强脾胃功能。(2)增强卫气，防病抗晕。《黄帝内经》中关于卫气的描述有“卫气性慓疾，布于四肢分肉皮肤之间，在体表循行不休”，另外，卫气来源于水谷之气，是维持生命活动的基础之一，即：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺……卫在脉外，营周不休”，卫气的滑利有助于玄府通常，因而增强卫气，有助于晕动病“未病先防”，可采用如下方法：①中药提升卫气，和胃止呕：在出行前服用益气固表之玉屏风散加减；②针灸提助卫气，调畅经筋：可在日常生活中有针对性的采用条畅卫气之“筋针疗法”，根据患者平素晕动病之症状，在相应的痛点及筋节点进行浅刺皮下筋膜以通筋调气；③导引按跷，养性保健：《素问·上古天真论》有云：“其知道者，法于阴阳，和于术数……故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”中国传统功法之太极拳、八段锦、易筋经及五禽戏等均可通常人体周身气血经脉，通利玄府，促进人体阴平阳秘。(3)调畅情志。有研究表明[29]焦虑与晕动病的产生密切相关，是产生晕动病的重要的心理因素之一。因此，在出行前及日常生活中调畅情志对于晕动病的预防有关键作用，玄府遍布人体全身各部，在神明之府中同样存在。《素问·六节藏象论篇》中云：“心者，生之本，神之变也”，表明心在精神情志、意识思维中其主导作用。条畅心之玄府在本病的防治过程中也占有重要意义，具体可通过音乐疗法、转移注意力，在乘坐交通工具的过程中主动或被动转移注意力，在日常生活中积极应对焦虑的精神状态。

4 医案举隅

患者刘某，女，32岁，2019年12月20日14：20初诊。主诉：头晕伴上腹部不适1 h。患者自述当日上午乘坐长途汽车返城途中出现头晕、恶心欲吐、唾液增多，乘车过程中继而面色苍白、出冷汗表现，途中呕吐3次，呕吐物为胃内容物。既往乘车出行时多有此类表现，但严重程度未及此，以往在乘车过程中闭目休息有所缓解，此次上述情况经休息后无缓解，遂下车后即来我院就诊。现症见：头晕、头沉，上腹部不适，偶有干呕之感，面色苍白，精神低靡，舌淡白，苔稍黄腻，脉细弱，血压：92/78 mmHg。既往有晕车病史数年，无其他病史。中医诊断：眩晕(晕动病)，肝郁脾虚、气血虚弱，玄府亏虚证。治法：健脾疏肝理气、补气养血定眩。选穴：百会、印堂、风池、听宫、听会、内关；操作如下：百会、印堂、风池针刺后平补平泻，听宫、听会针刺得气后加以电针，频率为30 Hz疏密波，电流强度在0.1～1.0 mA之间，以患者接受为度；配用气海、足三里，气海得气后采用平补平泻法；足三里得气后进行捻转补法；上述诸穴均留针30 min。针刺结束后患者诉上述症状明显减轻，配合自拟定眩汤加减，予方如下：川芎20 g，天麻15 g，广藿香15 g，茯苓15 g，高良姜10 g，紫苏15 g，山药15 g，甘草6 g。

2019年12月21日复诊针灸，病史同前，患者诉上述症状明显好转，予原针灸处方不变，配合口服中药，嘱患者日常生活中加强体育锻炼、合理饮食，乘车前勿过饱过饥，行程途中注意通风及转换注意力，患者要求次日再行针灸治疗。

2020年1月2日电话随诊，电话回访患者诉已无头晕、恶心等不适症状，出行时此前晕车症状明显好转，表达待空闲时间愿来予针刺调理。

按：玄府是人体内外沟通、气血津液升降出入的通道，脾失健运则开阖通利失常，气血津液皆受其影响而运行失常，耳玄府的功能因气血津液运行失常而紊乱，故在本病的治疗中，采取关元、足三里平补平泻以健脾助运，开通玄府。

5 结语

晕动病多责之素体脾胃气血虚弱，乘坐舟船时诱而发之、肝肾相火旺盛，金衰木旺，风火较甚，则“眩运而呕吐”，外邪与正虚杂至，闭阻耳、脑、心神玄府，针药结合启闭开郁，通府开玄，健脾安神，定惊止眩，能很好地缓解晕动病的症状。

对于新病急病，多考虑气滞为病，阻塞玄府；对于久病慢病从瘀和虚论治，气滞日久，积而为瘀，首重疏通肝气，配以化瘀；病程日久，气血亏虚，治疗时注重补益气血、以补为通，畅通血脉玄府。在辨证处方上：多从风痰瘀阻经络玄府、肝胆郁滞内脏玄府方面考虑，针药合用时多从祛风通络化瘀、疏肝理气行滞为原则。针灸处方上以百会、印堂、风池、内关为主，根据不同情况加以辨证配穴；方药上以自拟定眩汤为主，以风药通玄为君，配以祛湿化滞，健脾温中止呕。在预防治疗上，提倡使用中药、针灸提升卫气，注重引导体育锻炼、心理调护和饮食指导，注重调节情志，畅通心之玄府，健康宣教。综上所述，玄府理论在晕动病的预防和治疗中都起到了较好的指导作用。在预防中以通利心之玄府，改善患者焦虑抑郁的负面情绪。玄府理论在晕动病的防治中的深层机理还有待进一步的临床研究。