应用腕膝关节超声评价类风湿关节炎疾病活动价值

李慧，魏华，李翠蓉，张育

【摘 要】目的：评估腕膝关节超声对类风湿关节炎病情活动性及达标治疗的应用价值。方法：对48例活动期类风湿关节炎患者腕膝关节行高频超声检查，对滑膜灰阶和能量多普勒进行半定量分级，观察骨侵蚀及相关临床指标。结果：疾病低活动组与高活动组比较，腕能量多普勒信号、骨侵蚀率及评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。腕有滑膜炎组腕骨侵蚀程度和侵蚀率显著高于腕无滑膜炎组（P < 0.05）;腕有骨侵蚀组血红蛋白、滑膜增生、能量多普勒信号等与无腕骨侵蚀组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。膝有滑膜炎组D-二聚体、C反应蛋白、血红蛋白水平明显异常，膝有骨侵蚀组合并腕骨侵蚀程度显著高于无膝骨侵蚀组（P < 0.05）。结论：腕膝关节超声评估对类风湿关节炎炎症及预后具有更可靠、简而有效的评估价值。血红蛋白水平降低、存在膝关节滑膜炎及骨侵蚀患者更易发生腕骨侵蚀，为活动性类风湿关节炎预后不良因素。

【关键词】 类风湿关节炎;腕关节;膝关节;滑膜炎;超声

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）在我国的发病率为0.5%，70%的患者在发病2年内可出现不可逆的关节破坏，治疗的目标为达到临床缓解或疾病低活动度[1]。而达到病情缓解首先需要早期诊断，控制炎症，并密切监测以防复发。肌骨超声（MSUS）在风湿病患者的管理中发挥主要作用已成为共识[2]。有证据显示，超声有助于RA鉴别诊断和检测早期病变，一些达到临床缓解的病例通过超声仍可以检测到炎症水平[3];在RA病情活动评估上，超声可能比炎症因子更可靠[4];2013年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南推荐影像如超声在RA管理中应用[5]。有研究，选择多关节如36关节超声评估RA骨损害程度，虽可较好地反映整体关节病变，但耗时长，临床应用受

限[6]。目前，国内外已有研究探索RA超声简化检测，如8个关节、12个关节等简化评价系统，以期达到既节省人力，又不降低敏感性[7]，但仍操作费时费力。目前，对于关节评价最简纳入关节仍未达成共识。腕、膝关节为RA最常受累关节之一，在疾病早期受累，为RA病情活动性判断的代表部位[8]。本研究通过选取RA最常受累的腕、膝关节，评估RA患者28个关节疾病活动度评分（DAS28评分）和超声评分，并进行相关性分析，探讨简化关节超声检测在判断RA疾病活动及达标治疗中的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性收集2017年1月至2018年11月在扬州大学附属苏北人民医院风湿科就诊的RA患者48例，男6例，女42例;年龄23～80岁，平均（54.83±12.20）岁;病程0.04～30年，平均（5.63±7.07）年。本研究经扬州大学附属苏北人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 按照2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA分类标准[9]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②病情活动期（DAS28评分均 > 2.6分）;③年龄 > 18岁;④患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①其他关节炎性疾病者;②合并其他风湿免疫疾病者;③合并重要脏器疾患者;④妊娠期妇女。

2 方 法

2.1 临床血清学指标及分组 记录所有患者性别、年龄、病程等一般资料。评估各项临床疾病活动相关指标，包括疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、肿胀关节数（SJC）和压痛关节数（TJC）（由同一位风湿专科医生进行评估）。实验室指标：D-二聚体（DD）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血红蛋白（Hb）、类风湿因子（RF）三项（RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA），以及抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）。分组按照DAS28评分：低度活动（2.6 < DAS28评分≤3.2）、中度活动（3.2 < DAS28评分≤5.1）、高度活动（DAS28评分 > 5.1）。

2.2 关节超声检查 采用飞利浦公司EPIQ5彩色多普勒超声仪，L12.5实时线阵高频探头，探头频率5～12 MHz。检查患者双腕及双膝关节。同时由1名具有超声培训资质的风湿科医生及超声科医生进行超声评定。参照BAEKHAUS等[10]提出的检查方法，腕关节选择背侧正中纵向，膝关节选择正中纵向。根据SZKUDLAREK等[11]提出的评分系统，测量上述关节部位滑膜厚度的GS评分：0分，无滑膜增厚;1分，轻度滑膜增厚;2分，中度滑膜增厚;3分，重度滑膜增厚。应用彩色多普勒技术，测定并记录滑膜内能量多普勒（PD）信号，分为0～3分。将骨侵蚀分为0～3分。

2.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料采用Shapiro-Wilk行正态性检验，符合正态分布以表示，采用独立样本t检验，不符合正态分布采用非参数秩和检验;计数资料采用χ2检验;相关性分析采用Pearson分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 DAS28评分与临床指标及超声病变相关性分析 DAS28评分与DD、ESR、CRP、VAS评分、腕PD信号呈显著正相关（P < 0.05），但RF分型、腕骨侵蚀、膝滑膜炎及骨侵蚀等与DAS28评分无相关性（P > 0.05）。见表1。

3.2 不同疾病活动度及超声病变患者临床指标比较 进一步比较RA临床指标（ESR、CRP、DD、Hb）与RA疾病活动度及关节超声病變之间关系，疾病高活动度组ESR及CRP均显著高于疾病低活动度组，有滑膜炎组CRP及DD显著增高

（P < 0.05），而伴有滑膜炎或骨侵蚀患者Hb水平更低（P< 0.05）。见图1。

3.3 腕有、无骨侵蚀及滑膜炎患者各临床指标分析 腕关节有或无骨侵蚀组比较，Hb、腕滑膜增生、腕PD信号、膝骨侵蚀程度差异有统计学意义（P < 0.05）;且腕有骨侵蚀组其腕滑膜增生、腕PD信号、膝骨侵蚀程度显著高于腕无骨侵蚀组，Hb显著低于无腕骨侵蚀组（P < 0.05）。而腕有骨侵蚀组炎ESR、CRP、DD、RF分型、抗CCP抗体水平与腕无骨侵蚀组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。腕关节有或无滑膜炎组比较，腕骨侵蚀程度、腕骨侵蚀发生率差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3.4 膝有、无骨侵蚀及滑膜炎患者各临床指标分析 膝关节有或无骨侵蚀组间比较，膝滑膜增生、腕骨侵蚀程度差异有统计学意义（P < 0.05）;且膝关节伴骨侵蚀组膝滑膜增生、腕骨侵蚀程度显著高于无骨侵蚀组（P < 0.05）。见表4。膝有滑膜炎组DD、CRP、骨侵蚀程度、膝骨侵蚀发生率显著高于膝无滑膜炎组（P < 0.05），Hb显著低于膝无滑膜炎组（P < 0.05）。见表5。

4 讨 论

RA关节破坏往往发生于早期，早发现并尽早使用改善病情抗风湿药治疗可以控制病情进展、提高缓解率。诊疗过程中对患者管理的重要性日趋明显，需要密切监测治疗反应和疾病活动度[12]。RA的达标治疗是病情缓解或低活动度，临床常用评估指标如SJC、TJC，可因患者疼痛阈值不同或评估医生主观判断，而影响最终评分结果。超声检测滑膜炎存在敏感性上优于其他检查，甚至可以检测出临床上尚无症状的滑膜炎的存在[5，13]。美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）标准在临床和超声之间存在良好的一致性[14]。RA患者关节部位的肿胀除了滑膜炎外，还可以是腱鞘炎、滑囊炎、其他皮下软组织损害，超声有助于对其鉴别诊断[15]。超声滑膜中PD信号提示，患者活动性的滑膜炎症存在，最终导致骨与软骨的破坏，因此，通过MSUS检测滑膜炎、骨侵蚀，可以更好地提高对RA患者临床预后的判断。事实上，一些被认为已经缓解病情的患者超声检查依然可以发现亚临床滑膜炎的存在[3]。因此，研究认为，滑膜炎症消失视为病情缓解的主要标准，超声可作为低疾病活动度RA患者预测复发和影像进展的手段[15]。此外，与其他影像手段相比，超声能更有效、更敏感检测RA骨侵蚀病变[16]。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南甚至认为，超声影像可能比临床上常用的疾病活动度指标更好地预测治疗反应[5]。

既往研究发现，对于简化超声评分系统，无论选择哪种关节组合方式，几乎都包含手、腕关节，且与临床及实验室表现有很好的相关性[17]。本研究依据早期RA炎症高发关节部位，为便于临床随访时简化及最具代表性原则，采取最简原则，同时选取腕及膝关节超声检测，以观察超声对RA疾病活动度及预后、达标治疗的评估价值。

本研究进一步证实，RA病情活动性高低与ESR、CRP、VAS评分、腕PD信号呈显著正相关，可预示RA病情活动;但与以往研究不同的是，本研究发现，DD虽与RA疾病活动相关，但是其高低程度却与疾病活动度高低无关。RA患者DD值可明显高于正常人，DD增高反映了纤维蛋白生成或纤溶的加快，在RA慢性炎症过程中，关节组织纤维蛋白生成增加，引发纤溶加速，DD水平增高，提示高凝状态，炎症因子如CRP增高亦可引发DD增高[18]。因此，DD增高并不一定预示着深静脉血栓形成的可能，它可反映RA疾病炎症活动状态，可作为判断RA活动期的炎症指标之一。

腕关节为RA的主要受累关节之一。本研究进一步证实，RA活动度与腕骨侵蝕虽无直接相关，但与腕关节滑膜炎呈正相关，腕关节的滑膜增生程度及PD信号与腕骨侵蚀呈正相关，且RA活动度越高，腕关节滑膜炎程度（PD信号）越明显，合并腕骨侵蚀概率及腕骨侵蚀程度更高。本研究首次发现，腕有骨侵蚀组Hb水平显著低于腕无侵蚀组，提示Hb水平降低可能为活动性RA预后不良因素，更易发生骨侵蚀。关于预后不良因素，尽管有研究显示，RA相关抗体如抗CCP抗体与RA预后相关，但本研究并未发现RF滴度、抗CCP抗体滴度与RA活动度高低、腕关节滑膜炎及骨侵蚀发生的明确相关性，提示对于RA活动度及骨损害预后的判断价值，腕关节超声所示滑膜炎症可能比临床指标如炎症因子或抗体滴度水平具有更可靠的临床评估价值。

膝关节虽为RA好发部位，但对于中老年患者，膝骨关节退行性病变发病率亦显著增加，临床上较少选择膝关节作为RA评价选择。但是，本研究在评估膝关节超声检测对RA疾病活动判断价值时，发现腕有骨侵蚀组患者出现膝关节骨侵蚀程度也显著高于腕无骨侵蚀组。尽管RA疾病活动度与膝关节滑膜炎症及骨侵蚀似乎相关性不大，本研究首次发现，膝有滑膜炎组DD、CRP、Hb水平明显异常，膝骨侵蚀发生率及骨侵蚀程度均显著高于膝无滑膜炎组，且膝骨侵蚀合并腕骨侵蚀程度显著高于膝无骨侵蚀组，故合并膝关节滑膜炎及骨侵蚀亦可作为RA预后不良的重要因素之一。

目前，国内超声在风湿专科领域已逐渐得到重视和掌握应用，事实上，MSUS可在RA疾病管理过程的几乎各个领域发挥重要作用。本研究创新性地发现，腕、膝关节联合简化超声检测，既利于RA病情随访，又便于操作，节时节力，可有效提高医生对患者病情的管理。本研究存在的不足为样本量小，随访时间短，需要进一步扩大样本量并长期随访。综上所述，MSUS与临床需要相贴合，腕膝关节超声可为评价RA达标提供重要参考，但不推荐仅以腕膝关节超声缓解作为达标治疗的标准。

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收稿日期：2021-08-10;修回日期：2021-09-08