腹股沟疝患者的手术治疗进展

杨坤

天津市津南医院普外科 (天津 300350)

腹股沟疝由于疝环的存在，可对疝内容物产生压迫而形成嵌顿疝，造成肠道机械性梗阻，随着受压时间的延长，肠道可出现水肿、渗出及血运障碍。如果未能及时采取有效的措施进行治疗，可导致疝内容物坏死、穿孔，甚至引发严重的腹膜炎，对患者的生命安全产生严重威胁[1]。手术是当前唯一能治愈腹股沟疝患者的方案，且近年来经历了由传统疝修补术、无张力疝修补术、腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)到达芬奇机器人疝修补术的改进与变革。基于此，本研究旨在对腹股沟疝的手术治疗进展进行综述，以期为同行业学者提供借鉴。

1 传统疝修补术

传统疝修补术是腹股沟疝患者最为经典的治疗术式，主要有Bassini修补术及Shouldice修补术两种，均是在高位结扎疝囊的基础上实施后续的手术操作。

1.1 Bassini修补术

Bassini修补术能起到改善腹股沟疝嵌顿的目的，但存在术中张力高、术后疼痛感强及术后复发率高、并发症发生率较高等缺点[2]。分析其原因为，Bassini修补术需对缺损的腹股沟疝周围予以修复，在修复过程中需强行抻拉及缝合未在正常解剖位置的组织，故修复张力较大，与生理学不相符；且Bassini修补术中需缝合肌腱和腹股沟韧带等组织，易引发肌肉切割及撕裂，会对手术愈合效果产生不良影响，增加术后疼痛感的同时也会导致术后复发；另外，Bassini修补术中需缝合多种组织，常遗留有较多的线结，术后并发症发生率也随之增加。

1.2 Shouldice修补术

Shouldice修补术是传统疝修复术发展的重要阶段。有研究指出，Shouldice修补术能明显降低术后复发率[3]。分析其原因为，该术式是在高位结扎疝囊后对腹横筋膜层、联合肌腱膜层及腹外斜肌腱膜层实施叠瓦式双层缝合，能起到加固后壁修复的效果，有效降低术后复发率。但该术式只在腹横筋膜未被损坏的患者中较为适用，手术难度较大，且术后疼痛感、并发症发生率与Bassini修补术相比无明显差异，临床应用具有局限性[4]。

2 无张力疝修补术

无张力疝修补术是在不破坏腹膜、腹肌并确保正常张力的情况下利用人工高分子材料网片进行修补的术式，具备术后疼痛感轻、恢复快、复发率低等优势。常用的无张力疝修补术有疝环充填式无张力疝修补术、平片无张力疝修补术和网塞加平片修补术3种类型。

2.1 疝环充填式无张力疝修补术

疝环充填式无张力疝修补术是最常规的无张力疝修补术式。相关研究指出，疝环充填式无张力疝修补术的手术创伤较小，可促进患者术后早日恢复，且术后疼痛轻，并发症发生率及复发率低[5-6]。分析其原因为，该术式术中高位结扎疝囊后将锥形网塞填入内环中并予以固定，其突入腹腔部分能有效减少腹压，将聚乙烯单丝编织的疝充填补片放于精索后修补腹股沟管后壁以堵塞内环口，可有效消除缝合张力，使修补更牢固，与生物力学及生理学要求相符，患者术后疼痛感更轻，且有效降低了术后并发症的发生率，术后复发率也较低。

2.2 平片无张力疝修补术

平片无张力疝修补术是目前基层医院中治疗腹股沟疝患者应用最广泛的无张力修补术式。平片无张力疝修补术手术操作流程简单，可减轻患者的疼痛，减少创伤，尤其适用于老年患者[7]。相关研究结果显示，应用平片无张力疝修补术治疗腹股沟疝患者具有复发率低、并发症少、治疗总有效率高等优势[8]。分析其原因为，平片无张力疝修补术主要是利用聚丙烯补片、膨体聚四氟乙烯补片等人工生物材料作为补片，修剪至合适大小后与腹股沟管后壁、腹外斜肌背层进行缝合的术式，不仅能够强化腹股沟区强度，而且能确保缝合无张力，完全避免干扰正常的生理结构，在降低术后复发率同时能有效减轻术后疼痛感及降低术后并发症发生率，利于患者早日康复。

2.3 网塞加平片修补术

网塞加平片修补术也是临床常用的无张力修补术式。相关研究指出，应用无张力疝修补术治疗腹股沟疝患者时，平片式和网塞加平片式修补术能取得较为理想的手术效果[9]。手术医师需依据患者的实际情况选择最适合患者的手术方式，以便促进患者的早日康复。

3 LIHR

LIHR是基于无张力修补术发展而来的微创手术，因具备创伤小、术后恢复快、并发症发生率及复发率低等优势越来越被临床重视。LIHR主要包括经腹膜外路径的修补术(totally extraperitoneal，TEP)及经腹腔的腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，两者均可同时对腹股沟双侧斜疝和股疝进行修补。

3.1 TEP

TEP是一种需在腹壁和腹膜外之间通过隧道建立操作空间，从脐部入路，不进入腹腔，在腹膜外疏松间隙扩大空间，并在腹膜外解剖闭孔动脉、闭孔、精索等腹股沟区结构，将疝囊拖入腹腔，将补片放置在肌肉后方的手术术式。TEP具有术中损伤小、修补确切、出血量较少、术后恢复快等优势[10]。相关研究指出，应用TEP治疗腹股沟疝患者能取得较好的手术效果[11]。分析其原因为，TEP术中创伤小，且无需进入腹腔，对腹腔脏器干扰少，利于促进患者早日康复。但该术式术中操作空间较小，难以帮助术者辨认解剖标志，不易发现隐匿性疝及对侧疝，手术难度较大，对医师的技术要求较高，临床需选择经验丰富的医师实施手术。

3.2 TAPP

TAPP与TEP的入隙途径不同。TAPP经由腹腔直接进入腹膜间隙，易辨认解剖标志物，手术操作空间较为开阔[12]。相较于TEP，在老年腹股沟疝患者中实施TAPP治疗，能有效缩短手术时间，降低术后复发率[13]。分析其原因为，TAPP既能有效进行疝修补，又可防止修补网片直接与腹腔脏器接触，因而解剖结构更好；TAPP有较大的手术操作空间，便于实施解剖操作，经分离后可直接暴露直疝、斜疝及股疝间隙，有效缩短手术时间；TAPP疝补片置入后利于组织生长，能形成坚固的腹股沟管后壁，减少疝的复发。

4 达芬奇机器人疝修补术

目前，达芬奇机器人手术系统已逐渐被用于腹股沟疝、切口疝患者的临床治疗中，且能取得较好的手术效果[14]。相关研究指出，与常规疝修补手术相比，利用达芬奇机器人实施疝修补术的并发症发生率无明显增加[15]。蒋会勇等[16]应用达芬奇机器人对12例腹股沟疝患者行TAPP或TEP手术，均成功完成手术，且术后均未出现并发症。由此可见，利用机器人实施疝修补术是安全的、有效的，但其长期疗效仍需纳入更多的样本进行多中心对比分析。

5 小结

最早用于治疗腹股沟疝患者的术式是传统疝修补术，但该术式存在术后疼痛感较重、术后并发症发生率及复发率高等不足。腹股沟疝手术发展至今操作技术日益成熟，无张力疝修补术可有效弥补传统疝修补术的不足，是临床应用最广泛的术式。在此基础上发展而来的腹腔镜疝修补术也逐渐被推广，可起到有效缓解患者术后疼痛感、降低术后并发症发生率及复发率的效果。相信随着未来疝修补材料的不断推陈出新以及达芬奇机器外科系统在疝修补方面的不断普及，结合腹腔镜微创及机器人操作精准的优势，定会为患者带来更好的手术体验与疗效。