子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的应用进展

岳彦莉

天津市津南医院妇产科 (天津 300200)

引起产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，在保守治疗无效后需及时实施外科手术，以挽救产妇的生命。外科手术治疗主要是通过压迫子宫及选择性地阻断子宫血流来发挥止血作用。常用止血术式包括子宫压迫缝合术、宫腔纱布填塞术、子宫动脉或髂内动脉血管栓塞术及子宫切除术。其中，宫腔纱布填塞术潜在感染风险大，且迟发性出血和隐匿性出血发生率高[1]。子宫动脉或髂内动脉血管栓塞术对术者技术的要求较高，且手术费用高[2]。子宫切除术是挽救产后出血产妇的最终方法，但其操作复杂，术后产妇会丧失生育能力，且子宫切除可减少卵巢血运，进而影响卵巢的内分泌功能，导致卵巢早衰，临床应用有一定的局限性[3-4]。以B-Lynch缝合术为代表的子宫压迫缝合术因具有操作简单、安全有效、止血快速等优点而被临床推广，在这之后出现的一系列子宫压迫缝合术式，包括改良B-Lynch缝合术、Cho缝合术、子宫下段横形环状压迫缝合术(transverse annular compression suture，TACS)、Zheng缝合术等均在产后出血产妇的临床治疗中取得了一定的效果。本文就子宫压迫缝合术在产后出血产妇治疗中的应用进展进行综述，以期为同行业学者提供借鉴。

1 B-Lynch缝合术

B-Lynch缝合术是最为传统的子宫压迫缝合术。B-Lynch缝合术操作简单，能快速止血，利于降低产后出血相关并发症的发生率，有效保证产后出血产妇的生命安全，尤其适用于基层医院[5]。相关研究表明，子宫B-Lynch缝合术与宫腔纱条填塞术联合用于中央性前置胎盘剖宫产术产妇中能够有效减少出血量、输血量，提高止血成功率[6]。分析其原因为，B-Lynch缝合术利用可吸收线缝合、捆绑子宫肌层，进行持续性的不间断压迫，进而物理性压迫子宫体与底部的血管，以此减少血管的血流量，促使血管栓塞、血栓形成，从而达到止血的目的；同时，通过机械性纵向压迫的方法促使子宫收缩压迫血窦，继而使血窦关闭达到止血的目的。由此可见，B-Lynch缝合术能有效止血，保证产后出血产妇的生命安全。但有研究指出，B-Lynch缝合术在治疗产后出血产妇的过程中因低灌注引起子宫缺血、子宫撕裂伤、子宫肌炎等并发症的风险较大，缝线穿过宫腔的操作难度大，且可能会增加产褥感染的发生风险，临床应用存在不足，需寻求更高效的止血方案[7]。

2 改良B-Lynch缝合术

针对B-Lynch缝合术存在的不足，Hayman等提出了改良B-Lynch缝合术，后被命名为Hayman缝合术，是对B-Lunch缝合术的有效改良。改良B-Lynch缝合术操作更简单、止血效果更好，具备产后并发症发生率低及成功率高等特点[8]。临床对剖宫产术宫缩乏力性产后出血产妇应用改良B-Lynch缝合术治疗的效果较好，并发症更少，操作更简单[9]。相关研究表明，剖宫产产后出血产妇实施改良B-Lynch缝合术的疗效显著，且并发症发生率低[10]。分析其原因为，改良B-Lynch缝合术中缝线不进入宫腔，穿行于浆肌层，从左右对侧子宫切口下缘2 cm及内侧缘3 cm处进针，贯穿子宫前后壁并于宫底处打结，局部压迫止血的效果更好，能降低因低灌注引起的并发症发生率，还可降低因术中缝线穿过宫腔所带来的操作难度及产褥感染风险。由此可见，与B-Lynch缝合术相比，改良B-Lynch缝合术操作过程更为简单、止血迅速有效、产后并发症发生率更低、临床应用效果更好。但需注意的是，改良B-Lynch缝合术的止血力量需作用于子宫整体，产后肌层出现增厚，加之医护人员的挤压力度有限，会导致止血不彻底，严重者甚至需切除子宫。

3 Cho缝合术

Cho缝合术是在子宫前后壁进行多个四边形缝合，通过缝合可暂时性压迫子宫肌以控制子宫局部活跃出血，此缝合技术对任何部位出血均可适用，治疗产后出血产妇的效果较好[11]。相关研究表明，在产后出血产妇中实施传统止血方案联合Cho缝合术的止血效果更好，安全性更好，产妇预后效果更好，优势更明显[12]。分析其原因为，Cho缝合术的止血原理是通过缝合使子宫前后壁紧贴闭合宫腔，通过有效挤压子宫局部肌层的弓形血管来减慢血流速度，此时胎盘剥离面可形成血管内血栓，血栓可刺激子宫收缩，使局部血窦关闭，从而达到压迫止血效果，且在传统止血方案的基础上联合Cho缝合术治疗能发挥协同作用，增强临床止血效果。但该缝合技术的关键是掌握缝合时机，但出血量达到多少时为行该技术的最佳时机，目前尚无定论。

4 TACS

TACS是治疗产后出血产妇的有效方案，是一种迅速、安全有效的止血方法，能有效降低子宫切除率，减少产后出血量[13]。相关研究表明，TACS治疗剖宫产子宫下段收缩不良产后出血产妇的效果较好，能有效降低产妇出血量及术后并发症发生率[14-15]。分析其原因为，TACS是在改良B-Lynch缝合术基础上发展而来的术式，是从子宫右侧的切口下方2～4 cm位置进针，缝线贯穿子宫前后壁，然后将缝线水平拉向左方，并且在子宫前壁予以打结，通过环扎子宫下段形成能通过指尖的缩窄环，有效结扎子宫下段肌层内横向分布的弓形血管，进而达到止血效果，且该手术视野较为精细，创伤较小，对子宫供血不产生影响，能有效降低术后并发症发生率，临床应用效果较好。由此可见，在产后出血产妇中实施TACS能起到减少产妇出血量、降低术后并发症发生率的效果。需注意，该术式因压迫子宫下段，可能影响恶露的排泄，且打结过紧可导致恶露排出困难。

5 Zheng缝合术

Zheng缝合术又被称为不穿透子宫内膜子宫压迫缝合术，是治疗产后出血的有效术式[16]。与B-Lynch缝合术相比，Zheng缝合术的止血效果更好、术后并发症发生率更低[17]。由此可见，将Zheng缝合术用于产后出血产妇的临床治疗中，能有效止血，且能较好的降低并发症发生率。分析其原因为，Zheng缝合术缝线不穿过宫腔及未闭合的前后壁，在有效止血的同时能降低对子宫造成的损伤，利于降低术后并发症发生率。但该术式对医师的操作技术有一定要求，需确保操作过程循序渐进，力度控制适宜，避免缝合线过紧造成局部微循环血管受压迫，也需避免缝合线过松导致伤口愈合缓慢。

6 小结

由于子宫压迫缝合术具有操作简便、止血效果好等特点，被广泛用于子宫收缩乏力的产后出血产妇的临床治疗中。目前，临床常用的子宫压迫缝合术主要包括B-Lynch缝合术、改良B-Lynch缝合术、Cho缝合术、TACS及Zheng缝合术等，上述术式在有效止血、降低并发症发生率以及子宫切除率方面均能取得相应的效果。但关于子宫压迫缝合术治疗产后出血产妇的研究均是回顾性研究，前瞻性、随机性研究较为缺乏，所以无法判断何种子宫压迫缝合法最有效。因此，术者在临床治疗的过程中要综合考虑患者身体情况、出血原因、出血严重程度、出血部位等因素，据此选择最适合产后出血产妇的术式，以使患者获益。