基于微信主导的随访管理在乳腺癌癌性伤口患者中的应用

徐 阳，孟爱凤，吴爱珍，窦庆杰

(南京医科大学附属肿瘤医院 江苏省肿瘤防治研究所 江苏省肿瘤医院 江苏南京210000)

癌性伤口是因癌细胞浸润所致表皮完整性受损形成的皮肤破溃，发病率为5%～10%，其中60%为晚期乳腺癌者[1]。临床主要症状表现为异味、渗液、疼痛、出血等，严重影响患者身心健康和生活质量[2]。治疗及护理的目的在于如何最大限度地减轻癌性伤口恶化进展，这对患者癌性伤口自我管理能力是极大考验[3]。微信属于互联网思维的产物，具有“交互性”“即时性”“碎片化”的管理特征，基于微信主导的随访管理通过整合不同随访管理形式，构建一个线上线下立体化随访管理网络，能满足不同个体特征患者的管理需求，达成随访管理效果最大化[4]。本研究以患者伤口自我管理能力、生活质量为切入点，分析基于微信主导的随访管理在乳腺癌癌性伤口患者居家管理中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年7月1日～2019年6月30日居家护理乳腺癌癌性伤口患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》[5]乳腺癌诊断标准，且伴有癌性伤口者；②伤口趋于稳定，不需要频繁清创者；③居家护理，意识清楚者；④具有正常阅读理解沟通能力者；⑤经医院伦理委员会批准，告知研究注意事项后，患者或家属签署知情同意书。排除标准：①合并精神疾病或认知功能障碍者；②伴有行动障碍者；③严重听力障碍、视力障碍者；④中途退出或随访脱落者。根据出院时间将纳入的96例患者分为实验组(2019年1月1日～6月30日)52例和对照组(2018年7月1日～12月31日)44例。实验组年龄(52.45±6.24)岁；TNM分期：Ⅲ期7例，Ⅳ期45例；破溃面积(125.32±15.24)cm2；临床症状：异味42例，渗液39例，疼痛31例，出血24例；受教育程度：初中及以下27例，中专或高中18例。对照组年龄(51.52±6.45)岁；TNM分期：Ⅲ期9例，Ⅳ期35例；破溃面积(123.75±14.65)cm2；临床症状：异味32例，渗液30例，疼痛23例，出血16例；受教育程度：初中及以下21例，中专或高中13例。两组年龄、TNM分期、破溃面积、临床症状、受教育程度等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组均给予乳腺癌癌性伤口出院患者健康教育，参照文献资料[6-7]编制《乳腺癌癌性伤口自我管理健康教育手册》。包括癌性伤口疾病知识(发病机制、诱发原因、危害)，心理干预(负性情绪化解、自我管理信心的建立)，伤口管理(伤口评估、创面处理、伤口换药、疼痛管理)，营养支持(多食富含蛋白质、胶原蛋白、高热量食物)，并发症预防等。

1.2.1 对照组 给予常规随访管理。具体包括出院指导(5～10 min)，发放健康教育手册，电话随访(1次/2周)，家庭访视(出院后3、6个月各1次)等。

1.2.2 实验组 给予基于微信主导的随访管理。

1.2.2.1 组建随访管理小组 包括主治医师(1名)、护士长(1名)、专科护士(6名)、同伴教育者(5名)、患者家属(若干)，组织学习《乳腺癌癌性伤口自我管理健康教育手册》、微信教育、同伴教育等相关知识。组织标准化病人(护士担任)拍摄癌性伤口自我管理主题视频，包括癌性伤口疾病知识(3个主题)、心理干预(2个主题)、伤口管理(5个主题)、营养支持(2个主题)等12个主题，每个主题5～10 min。

1.2.2.2 组建“癌友”微信群 申请微信公众号，组建“癌友”微信群。指导患者如何加入微信、如何利用微信学习癌性伤口自我管理方法。由护士长任群主，要求专科护士、乳腺癌癌性伤口患者加入群中，并分为5个群组，由专科护士任群组长。

1.2.2.3 随访管理 ①常规随访同对照组。②微信管理：微信开放时间为8：00～10：00，16：00～18：00。指定1名专科护士将癌性伤口自我管理健康教育手册、12个主题管理视频推送到群中，组织专科护士采编癌性伤口自我管理小知识(每天1～2 条)，结合12个主题组织营造互动主题(每周1～2个)，要求患者积极参与互动。采用微信提醒、电话提醒、适度奖励(微信互动率>95%患者给予免费复查、免费专家门诊)等形式加强群中管理。③同伴教育：招募培训癌性伤口自我管理同伴教育者(高中及以上学历、自我管理能力较强、有一定组织沟通能力、热心癌性伤口自我管理同伴教育者)，组建5个癌性伤口同伴教育小组(尽可能与微信群分组一致)，在护士长指导下，围绕12个癌性伤口自我管理主题开展同伴教育活动。④家属同步教育：出院指导与随访期间，积极与患者家属(特别是配偶)沟通，要求他们全程参与整个随访管理过程。

1.3 观察指标 ①伤口自我管理能力：采用陈淼等[8]慢性伤口病人自我管理评价量表进行评估，包括伤口管理11个条目(11～55分)、营养管理5个条目(5～55分)、生活起居管理4个条目(4～20分)、基础疾病管理4个条目(4～20分)、情绪管理2个条目(2～10分)等5个维度共26个条目，分值越高表示自我管理能力越好，量表Cronbach′sα系数为0.866。②生活质量：采用中文版乳腺癌生活质量量表(FACT-B)[12]进行测评，包括生理状况7个条目(0～28分)、社会家庭状况7个条目(0～28分)、功能状况7个条目(0～28分)、情感状况6个条目(0～24分)、附加关注9个条目(0～36分)等5个领域共36个条目，分值越高表示生活质量越高，量表Cronbach′sα系数为0.912。③伤口面积与伤口症状好转情况：伤口面积缩小为好转。采用伤口气味评估法[9]、渗液量分级法[10]、视觉模拟评分法(VAS)[11]、敷料颜色及出血量等评估异味、渗液、疼痛、出血好转情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件分析数据。计量资料采用配对t检验或成组t检验，计数资料采用Z检验或χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组伤口自我管理能力评分比较 见表1。

表1 两组伤口自我管理能力评分比较(分，

2.2 两组生活质量评分比较 见表2。

表2 两组生活质量评分比较(分，

2.3 两组伤口好转情况比较 见表3。

表3 两组伤口好转情况比较[例(%)]

3 讨论

癌性伤口也称恶性皮下伤口，癌症细胞侵入皮肤后，导致皮肤组织缺血缺氧坏死，出现开放性或有渗出的恶性皮肤溃烂，属于一种典型的慢性伤口，具有反复发作、难治愈的特点，可能伴随患者直至死亡[13]。其典型特征包括恶臭、疼痛、渗液、出血等，不仅给患者带来躯体痛苦体验，也会严重影响患者个人形象与社会交往[14]。癌性伤口管理是一个多学科协作的过程，加强随访管理，提高患者伤口自我管理能力至关重要。

常规随访管理多采用出院指导、发放健康教育手册、电话随访等形式，对癌性伤口这个特殊的患者群体而言，因癌性伤口知识的匮乏、伤口自我管理的专业性与长期性，常规随访管理效果并不十分理想。微信的“交互性”“即时性”功能能突破时空限制，达成“成本-效益”最大化，其丰富的音频、视频效果，能满足受众视觉享受，其“碎片化”传播特质能满足时下快节奏人们阅读习惯，实现“潜移默化”的教育效果[15]。何其英等[16]研究报道，微信随访能够提高居家慢性伤口患者(21例)治疗依从性。本研究中，在准确评估乳腺癌癌性伤口患者自我管理能力的基础上，实施微信管理、同伴教育、家属同步教育等多元化随访管理模式。结果表明，实验组伤口管理、生活起居管理、基础疾病管理等维度评分和伤口自我管理能力总分均高于对照组(P<0.05)，这也是伤口面积及伤口症状(异味、渗液)好转率高于对照组的主要原因。癌性伤口患者生活质量低下是一个不容置疑的事实，乳腺癌癌性伤口更为甚之[17]。自我管理作为一个中介因子，在个体疾病管理与生活质量之间发挥积极的效应作用[18]。进一步分析表明，基于微信主导的随访管理围绕《乳腺癌癌性伤口自我管理健康教育手册》设计随访主题，能够保证随访管理内容的同质性。同伴教育是由相同背景、相同经历患者组成的一个互助团体，最大特点在于通过“榜样效应”“朋辈效应”，激发团队成员“攀比行为”[19]。家属(特别配偶)是患者最亲近、最依赖的群体，可通过“强权”“命令”等手段，保证监督干预效果的最大化。以微信平台为载体整合这些随访方式，构建一个多元化随访网络，能为患者提供更多形式的随访管理支持，在提高患者自我管理能力的同时，也能改善患者生活质量。结果显示，实验组社会家庭状况、功能状况、情感状况维度评分和生活质量总分均高于对照组(P<0.05，P<0.01)。

综上所述，基于微信主导的随访管理应用于乳腺癌癌性伤口患者中，能够提高其伤口自我管理水平，促进癌性伤口症状好转，改善患者生活质量。需要指出的是，乳腺癌癌性伤口自我管理是一个长期的过程，如何以微信为主导构建一个多元化的随访管理网络，以保证乳腺癌癌性伤口居家护理的随访管理的可操作性、可持续性，仍是一个需要继续探讨的课题。