NEM康复路径在结直肠癌根治术患者中的应用

程 侠，姚晶晶，范文浩

(南方医科大学第一临床医学院南方医院 广东广州510515)

结直肠癌(CRC)是常见消化道恶性肿瘤，早期无特异性症状。近年来，CRC发病率逐年升高，上升至全球恶性肿瘤发病率的第三位，是恶性肿瘤死亡的第二大病种。在我国，CRC死亡率居恶性肿瘤的第五位。CRC治疗以手术为主，以放疗及化疗为辅，可提高患者生存质量。恶性肿瘤是消耗性疾病，患者均存在营养不良和免疫力低下等情况，手术创伤及术后饮食摄入受限会使患者病情加重，不利于术后康复。因此，临床对围术期患者予以护理干预至关重要[1-2]。近年来，NEM广泛应用于手术治疗患者，其包括营养支持、运动锻炼及药物干预等综合干预[3]。本研究旨在分析NEM康复路径在CRC根治术患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月1日～2021年3月31日我院收治的116例行CRC根治术的患者作为研究对象。纳入标准：①患者经病理诊断确诊为CRC；②患者年龄40～75岁，美国麻醉协会分级(ASA)为Ⅰ～Ⅱ级；③患者知情同意本研究。排除标准：①脏器功能不全者；②合并认知障碍者；③24 h内服用影响胃肠道分泌、排空及糖皮质激素药物者；④合并其他恶性肿瘤者；⑤既往腹部或盆腔手术者。按入院奇偶顺序分为观察组和对照组各58例。观察组男38例、女20例，年龄(56.23±7.16)岁；疾病类型：结肠癌28例(48.28%)，直肠癌30例(51.72%)；TNM分期：Ⅰ期15例(25.86%)，Ⅱ期28例(48.28%)，Ⅲ期15例(25.86%)；术式：右半结肠癌切除术15例(25.86%)，横结肠癌切除术3例(5.17%)，左半结肠癌切除术10(17.24%)，直肠癌Dixon术20例(34.48%)，Miles术8例(13.79%)，Hartmann术2例(3.45%)。对照组男35例、女23例，年龄(57.04±7.18)岁；疾病类型：结肠癌25例(43.10%)，直肠癌33例(56.90%)；TNM分期：Ⅰ期10例(17.24%)，Ⅱ期30例(51.73%)，Ⅲ期18例(31.03%)；术式：右半结肠癌切除术13例(22.41%)，横结肠癌切除术2例(3.45%)，左半结肠癌切除术10例(17.24%)，直肠癌Dixon术22例(37.93%)，Miles术9例(15.52%)，Hartmann术2例(3.45%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规干预。术前1 d行机械性肠道准备，术前12 h禁食，6 h禁饮；术中常规保温、补液；术后给予镇痛泵镇痛，待肛门排气后开始进食；术后3 d下床活动，术后4～5 d 进流质饮食。

1.2.2 观察组 实施NEM康复路径干预。①成立NEM康复路径小组，包括临床及护理专家各2名、营养专家1名。回顾分析文献，经小组讨论、修订，制订NEM康复路径。②营养支持。术前放置液囊空肠导管；术中将导管拉至空肠，外端固定在鼻处；术后12 h行肠内营养。具体方法：第1天，以20～25 ml 的流速泵注5%葡萄糖注射液250 ml；第2天，以25～30 ml的流速泵注稀释短肽型营养液500 ml；第3天，以30～35 ml的流速泵注全浓度短肽型营养混悬液1000 ml；第4～7天，短肽型营养液泵注，1000 kcal/24 h，适量添加流质饮食；第8天给予半流质饮食和口服营养液予患者生理盐水冲洗，每4 h冲洗1次，确保管腔通畅。③运动锻炼。a.踝泵运动：屈伸、环绕动作，下肢伸直，保持两侧踝关节跖屈10 s，后以踝关节为中心做360° 环绕，保持最大幅度，休息后进行下一组动作。b.抬臀运动：患者取仰卧位，下肢屈曲，双脚放在床上，双手按床边，以脚底和肩部为支撑，靠臀肌和骨盆肌将臀部抬高离床5～10 cm，坚持3～5 s后缓慢放下臀部，同时进行深呼吸功能锻炼。c.模拟踩单车运动：患者取仰卧位，以髋关节为轴，模拟骑行，下肢进行屈、伸、抬、踏等动作，过程中按压切口，避免引起伤口疼痛。d.床上坐起训练：护理人员固定好引流管，患者取侧卧位，下肢置于床缘下，肘部支撑创口，手放在肩膀上协助坐起，高抬床头，背靠软枕帮助患者适应体位变化。e.下床活动：护理人员固定引流袋，协助患者从床上坐起，一手扶床，一手按压伤口，协助其站起后扶床行走，以不感到疲劳为宜，逐步扩大活动范围。f.呼吸训练器锻炼：使用深呼吸训练器，平静呼出后咬紧咬嘴，均匀呼吸，保持左侧指示器位置的黄色液位，同时注意使右侧白色活塞上升，继续吸气至无力后移开咬嘴正常呼吸，活塞复原后重复练习，将黄色液位指示移动到前1 d数据位置，以此为目标继续练习。④药物干预。使用醋甘遂敷脐。方法：于术后第1天开始敷脐，无菌敷贴裏适量醋甘遂膏剂敷脐上(神阙穴)。醋甘遂膏：取甘遂100 g加米醋30 g拌匀后置于加热的炒锅中翻炒，以适量甘油作赋形剂调成膏。方法：取厚度2 cm胶布固定，每日更换1次，至自行肛门排便。

1.3 观察指标 干预前和干预后1个月评估两组功能恢复时间、营养指标、细胞免疫指标、睡眠质量、生活质量、并发症发生情况。①营养指标：采集3.0 ml外周静脉血，离心10 min后采用自动化分析仪检测转铁蛋白(TF)、Hb(血红蛋白)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)指标。②免疫功能：使用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+指标。③睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)，包括19个自评和5个他评问题，仅对19个问题中7个因子进行计分，每个因子按无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分，满分21分，得分越高表明患者睡眠质量越差。④生活质量：采用生活质量量表(QLQ-C30)[4]，总分为100分，得分越高表明患者生活质量越好。⑤功能恢复时间：包括胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、进食时间、住院时间。⑥并发症：包括吻合口瘘、泌尿系统感染、肠梗阻、切口感染。

2 结果

2.1 两组功能恢复时间比较 见表1。

表1 两组功能恢复时间比较

2.2 两组干预前后营养指标比较 见表2。

表2 两组干预前后营养指标比较

2.3 两组干预前后细胞免疫指标比较 见表3。

表3 两组干预前后细胞免疫指标比较

2.4 两组干预前后PSQI评分比较 见表4。

表4 两组干预前后PSQI评分比较(分，

2.5 两组干预前后QLQ-C30评分比较 见表5。

表5 两组干预前后QLQ-C30评分比较(分，

2.6 两组并发症发生情况比较 见表6。

表6 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

有研究显示，我国每年有15万CRC新发病例，且逐年升高[5]。不但威胁患者生命安全，还影响其生活质量。临床常采用手术治疗CRC，但其创伤大，且易引发并发症；同时CRC患者营养和免疫状况较差，手术创伤会加剧组织的代谢和分解，增加能量消耗。因此CRC患者术后易出现负氮平衡，引发低蛋白血症，延长康复时间，增加感染发生率。此外，大多数患者术后恢复期较长，加重了其心理压力和经济负担，需对其围术期进行合理、科学的护理干预，以减少并发症，促进术后恢复[6]。NEM康复路径包括营养支持、运动锻炼、药物等综合干预，可促进患者康复，近年来逐渐应用于手术治疗的患者中，可促进患者预后[7]。

本研究结果显示，观察组功能恢复时间短于对照组(P<0.01)，提示NEM康复路径可促进CRC根治术患者康复，NEM康复路径中给予患者肠内营养干预，有助于维护肠道屏障功能，为黏膜细胞提供营养物质，护理中结合醋甘遂敷脐，可促进肠道功能恢复；同时督促患者进行运动锻炼，可提高其肠道动力，增强系统代谢，降低神经交感兴奋性，促进腹腔血液循环，改善胃肠道血液灌注，改善维持功能，促进患者恢复[8]。本研究结果显示，干预后观察组TF、ALB、PA水平均高于对照组(P<0.05)，与李竟长等[9]研究结果一致，说明NEM康复路径可改善患者营养状态，原因可能为NEM康复路径进行了肠内营养干预，能提供氮源，促进蛋白质合成，提高抗氧化防御能力，改善营养状态。而患者由于受到麻醉、手术创伤等影响，处于应激状态，且免疫功能也会暂时抑制[10]。本研究发现，干预后观察组CD3+、CD4+高于对照组，CD8+低于对照组(P<0.05)，提示NEM康复路径可提高患者免疫功能，考虑与改善患者营养指标有关。早期给予营养干预，可维持肠黏膜免疫功能，同时能抑制细菌及毒素易位，刺激胃肠激素分泌，减少T淋巴细胞损伤，从而促进细胞功能恢复。本研究发现，干预后两组PSQI评分均低于干预前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，提示NEM康复路径可改善患者睡眠质量，可能与改善患者胃肠功能和提高营养指标有关。干预后两组QLQ-C30各项评分及总分均高于干预前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。提示NEM康复路径可提高患者日常生活能力，考虑与改善营养指标和睡眠质量、提高免疫功能有关。此外，本研究观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示NEM康复路径可降低并发症发生率，有利于促进患者预后。

综上所述，对行CRC根治术患者行NEM康复路干预，可改善其营养指标和细胞免疫功能，提高患者睡眠质量和生活质量，减少并发症。