以依从性曲线规律为指导的阶段护理在脑血栓偏瘫患者中的应用

金宇妍，赵 俊，倪莉萍，郭 泉

(上海市交通大学医学院附属仁济医院 上海市200126)

脑血栓为神经内科多发病，具有病情重、病死率高等特点，大部分患者经过临床治疗仍存在不同程度后遗症，其中偏瘫即为高发的后遗症之一，影响患者肢体功能和生活质量。大部分脑血栓患者为老年人群，对疾病认识较差，康复依从性和训练积极性差，致残率较高。在脑血栓偏瘫患者积极治疗的同时，实施相应干预措施，对降低疾病致残率具有重要作用[1]。依从性主要指个体在治疗中能够配合医护人员指导相应医疗护理方案的一致性，其水平的高低决定患者对康复执行的主动性和积极性，而依从性曲线规律指导的阶段护理即针对患者依从性实施的干预措施之一，具有一定的时效性和针对性。本研究将依从性曲线规律为指导的阶段护理应用于脑血栓偏瘫患者中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2021年1月31日我院126例脑血栓偏瘫患者作为研究对象。纳入标准：经临床CT、MRI检查，符合脑血栓诊断标准；患者均为首次发病，病情急，病程在3个月内；评估患者上肢、下肢肌力评定分期Brunnatrom处于Ⅲ期或Ⅳ期；患者精神状态良好，意识清楚，认知正常，能够较好地配合本研究；患者和家属对本研究均知情同意，签订知情同意书；本研究在医院伦理委员会的同意和批准下实施。排除标准：已出现大面脑血栓症状；合并Pusher综合征、偏盲症或偏忽视症；合并心、肝、肺、肾脏等机体组织和器官功能障碍；病情发展较快，出现继发出血；行动觉和视觉运动运动想象问卷评分在25分以下；简易极易评估<7分。将患者按入院时间分为对照组和观察组各63例。对照组男37例、女26例，年龄50～65(56.15±1.34)岁；偏瘫位置：左侧19例，右侧44。观察组男49例、女14例，年龄52～68(58.26±1.67)岁；偏瘫位置：左侧28例，右侧35例。两组患者性别、年龄及偏瘫位置等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规康复。讲解疾病相关知识，引导并鼓励患者学习和掌握；指导并监督患者遵医嘱按时、按量用药；根据其营养状态制定饮食计划；根据治疗后肢体功能情况指导患者进行相应运动训练，指导床上被动训练逐渐过渡至主动训练。

1.2.2 观察组 实施依从性曲线规律为指导的阶段护理[2]。①建立干预实施团队：选取团队成员，包括1名科室护士长、2名主管护师、10名专科护士。由护士长作为组长进行干预计划的制定、监督、总结及改进，主管护师为副组长负责干预计划的培训、考核及干预实施监督和指导。专科护士组的组员承担责任护士的工作，落实干预实施内容并及时反馈信息。由副组长培训组员脑血栓偏瘫康复训练、自我效能水平提高、依从性提高、同伴支持及微信支持等相关知识。由组员对患者康复训练的接受程度及需要进行全面评估，指导患者使用微信的方法。②建立依从性动态模型：根据查阅近3年相关资料和文献，因变量(Y)为康复训练依从性指数，自变量(x)为时间，采用SPSS 25.0软件拟全数据曲线，同时采用Cubic模型建立针对脑血栓偏瘫患者24周的康复训练依从指数曲线方程。具体计算方法：Y=0.005x3-0.215x2+1.963x+51.456。对曲线进行分析，评估其随时间变化患者依从性指数，将曲线分为3个阶段，包括上升阶段0～6周、下降阶段7～22周、固化阶段23～24周。③上升阶段(0～6周)：此阶段患者依从较高，主要实施康复知识指导[3]。a.知识讲座：每个月定期邀请专业脑血栓偏瘫疾病专家系统、全面讲解疾病相关知识，包括脑血栓发生的原因、检查方法、治疗方法及护理方法等，重点强调治疗后的注意事项。讲座期间，组员鼓励患者提出问题，及时消除对病情的疑虑，为掌握知识奠定基础[4]。b.手册健康教育：将疾病康复训练方法制作成图文手册并发放给每例患者，手册内容包括康复训练方法、注意事项、训练次数和时间。在评估患者病情后为其讲解手册内容，嘱患者定期阅读和学习，了解疾病的治疗方法、护理方法及注意事项。c.视频健康教育：将康复训练方法制成微视频的形式，内容包括肢体关节的被动训练、翻身训练、坐位和立位的平衡训练、步行训练、阶梯训练及生活自理能力训练。训练均由组内成员完成，训练动作应规范，语言应简洁明了[5]。④下降阶段(7～22周)：此阶段患者依从性下降，应调整康复训练计划，增加家属支持、同伴支持及医护支持。a.家属支持：小组成员应定期对家属进行健康教育，指导其与患者沟通的方式和方法，掌握基础的康复训练方法，做好康复训练协助和监督。b.同伴支持和医护支持：建立微信群，邀请康复效果较好的患者讲解治疗、护理过程的配合方法、康复技巧，提高自我效能，增强康复训练信心；护理人员应每日定时在群内与患者沟通，鼓励患者主动诉说内心想法和压力，护理人员针对患者情况给予疏导。c.训练日记：鼓励并指导患者记录训练日记，记录内容包括心理状态、认知行为状况、自我潜能激发及康复训练依从性维持，并将每日的记录及时通过微信上传至群内，组员评估患者情况，对不足之处给予指导[6]。⑤固化阶段(23～24周)：再次对患者康复训练的依从性进行评估，通过正性引导、心理暗示等纠正患者错误的想法和行为，弥补康复训练缺陷，鼓励患者保持良好的康复训练依从性。

1.3 观察指标 ①比较两组自我效能水平。采用自我效能量表(SER)评估患者自我效能水平，量表共6个维度，包括合理休息、情绪控制、疼痛管理、自我护理、遵医用药及健康管理。②采用Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)，总分0～100分。93～99分为轻度功能障碍，85～95分为中度运动功能障碍，50～84分为重度运动功能障碍，<50分为重度运动功能障碍[7]。③采用NIHSS神经功能评分量表(NIHSS)评估神经功能损伤程度，总分0～42分，分数越高表示患者神经损伤程度越重。④采用脑卒中功能锻炼依从性量表进行评估，量表包括身体锻炼依从性、锻炼效果依从性及主动寻求建议依从性3个维度，共有条目14个，应用4级评分法。分数越高表示患者的依从性越好[8]。

2 结果

2.1 两组自我效能水平比较 见表1。

表1 两组自我效能水平比较(分，

2.2 两组FMA、NIHSS评分及肌力比较 见表2。

表2 两组FMA、NIHSS评分及肌力比较

2.3 两组依从性比较 见表3。

表3 两组依从性比较(分，

3 讨论

脑血栓的发生主要由于多种原因导致脑血管病变，造成脑部主要动脉或分支动脉出现官腔狭窄、闭塞或血栓，引起脑组织缺血、缺氧而坏死。患者在发病后常出现头痛、头晕、肢体麻木、无言不清等临床症状。大部分脑血栓患者早期治疗后，可恢复脑组织局部的血液供应，减少对脑组织损伤，同时降低患者残疾率和病死率。实施治疗后部分患者仍存在一定后遗症，严重影响患者正常生活。随着医学的快速发展，脑血栓在积极治疗的同时配合有效护理措施取得显著治疗效果，因此本研究将以依从性曲线规律为指导的阶段护理应用于脑血栓偏瘫患者中。

依从性行为在患者康复训练中具有重要作用，不仅能够提高其对治疗和护理的配合程度，同时可显著增强患者的治疗信心，提高治疗效果和干预效果。依从性曲线是以依从性为基础产生的一种随着时间推移而高低变化的曲线，能够完全反映患者在不同节点依从性的变化规律。脑血栓康复期患者的依从性行为是一个动态变化的过程，其能够利用依从性曲线变化的规律寻找干预实施的最佳时机，能够使干预效果实现最大化。而基于依从性曲线规律为指导的阶段护理正是利用曲线变化的规律的时间评估依从性[9]。本研究结果显示，观察组自我效能评分优于对照组(P<0.05)，肌力恢复情况、神经功能、肢体功能恢复及依从性均优于对照组(P<0.05)。分析原因：依从性曲线规律阶段护理，通过依从性曲线方程计算患者依从性规律，将患者康复依从性分为三个阶段，即上升阶段、下降阶段和巩固阶段，通过依从性上升阶段的知识健康教育，强化患者对自身疾病的认识、对康复训练的了解和掌握，能够正确认识训练，提高自我效能水平和对训练的依从性。在依从性下降阶段对患者依从性进行再次评估，明确患者存在的不足，并强化同伴支持，使患者在康复中获得家属、病友及医护的支持，增强信心的同时提高锻炼的积极性和主动性，保证康复训练顺利实施，从而促进肢体、神经及肌肉功能的快速康复。在巩固阶段对患者不足进行弥补，使患者能够持续保持健康行为和习惯，促进疾病快速康复[10]。

综上所述，对脑血栓偏瘫患者应用以依从性曲线规律为指导的阶段护理，具有重要意义，不仅改善患者日常生活能力，而且提高患者对自身的管理，改善康复过程中的生活质量，值得临床推广。