《灸绳》之“热证贵灸论”探析

赖青松，李 敏，袁星茹

(广州中医药大学 针灸康复临床医学院，广东 广州 510405)

《商君书·开塞》有言：“王道有绳。”《灸绳》之“绳”者，“准绳”也，也有准则、法度的意思。灸绳，即是艾灸的准绳、准则之意。《灸绳》一书出自周楣声老先生之手，周先生幼承家学，刻苦钻研医学，治学严谨，博览众长，医学底蕴深厚，弱冠之年即行医乡里，临床经验丰富。周先生专攻针灸，精益求精，不畏艰难，在实践与研究中勇于推陈出新，总结出内容丰富、推广性强的临床经验，尤其对于灸法的贡献，可谓是“当代灸法复兴第一人”。周先生曾言“桑榆虽晚，终存报国之心，灸道能兴，愿效秦庭之哭”，其壮心抱负，可见一斑。著述丰硕，有《灸绳》《针灸歌赋集锦》《针灸经典处方别栽》《黄庭经医疏》《针灸穴名释义》《周氏脉学》《金针梅花诗钞》《针铎》《周楣声全集》《填海录》《说灸》等。因其在针灸的发展上做出的突出贡献，被国务院确定为有突出贡献的中医专家，获得“全国名老中医称号”，享受政府特殊津贴。

《灸绳》作为凝聚了周楣声老先生毕生心血的著作之一，书中所著内容理论与实践并重，理论指导实践，实践印证理论；基础与科研并进，在传承的基础上大胆创新，独辟蹊径。在当时“重针轻灸”的时代背景下，周先生为挽救灸法的沉沦，通过对灸法进行坚持不懈的理论挖掘，不随“热证忌灸”观点的大流，回归经典，对灸法进行正本清源的描述，并坚持理论联系实际，在临床实践中大胆使用灸法，临床经验丰富，为灸法的理论发展和临床地位的奠定打下了坚实基础。《灸绳》一书不仅创新性提出了“灸感三相”“壮为创、灼”“热证贵灸”“振兴灸法”等理论，而且还记载了周先生改进发明的灸具灸法，如“灸架熏灸”“周氏万应点灸笔快速点灸”等，同时还不乏“火针代灸法”治疗疾病的病案记录。由此可见，《灸绳》“绝非陈陈相应，拾人牙慧者可比”[1]。

在《灸绳》记载的周先生诸多独具匠心的创新中，又以“热证贵灸”理论为最。热证是否用灸历来为临床医家的争论焦点，当今临床主张热证忌灸、禁灸的大有人在，沿习成风，当然也有不少主张热证可灸的人士，但是总体来说势微。由于受到“热证忌灸、禁灸”“急性病宜针，慢性病宜灸”等理论束缚[2]，以及艾灸自身存在的缺陷，如艾灸的疼痛感较重等，还有近代以来“重针轻灸”的思想影响等，这些都阻碍了艾灸的传承发展。“热证贵灸”正是周先生感于艾灸之沉沦，回归传统与经典，正本清源，大胆创新所提出的理论，验之于大量珍贵的临床实例中，屡屡收效，为艾灸的崛起和发展奠定了坚实的理论和临床基础。本研究通过解读周楣声先生的学术思想，为“热证贵灸”理论正本溯源，不当之处请同道斧正。

1 回归经典，正本清源

1.1 热证禁灸、忌灸的理论源流

1.1.1 源于《伤寒论》 周先生指出，热证禁灸、忌灸的理论，目前公认最早源于东汉末期张仲景所著《伤寒论》[3]。《伤寒论》作为中医四大经典之一，其地位不可撼动。“医圣”张仲景的学术观点，对后世产生了巨大而深远的影响。《伤寒论》确立了“病在三阴宜灸，病在三阳宜针”的针灸治疗大法和禁忌。据统计，《伤寒论》中共计有28条，31处，将“火”“热”作为治疗方法[3]，其中称“灸”的有10处；涉及到的不良反应有23处，其中灸法占4处，为“腰痛、唾血、焦骨伤筋、腰以下重而痹”等。后人不加区分地将“灸”与其他“火劫”“火熏”等治法引起的“火逆”“火害”混为一谈；且“火劫”“火熏”之法随着治法的改进和发展，使用的越来越少，现今之舒缓的温和灸、间接灸与古法急剧强烈的化脓灸相比亦有天壤之别。可见，“火逆”“火害”等不良反应的罪责不能全由“灸”一法所背负。“火”虽能包括“灸”，但“灸”则不能代表“火”，如因以“火劫”所引起的不良反应，统统归咎于“灸”，显然缺乏理论依据[4]。

1.1.2 盛于金元 周先生认为，热证禁灸是金元时期的医家所造成的。金元时期，受当时的多种因素影响，温病、热性病盛行，特殊的历史时期发展出了独特的理论。当时“师古泥于古”者因恪守古方而忽略具体的环境变化，导致误治、悖治不断出现，许多医家都意识到用辛温之剂治疗“温病伤寒”过于刻板甚至容易出错[5]。以金元四大家为首的医家们在继承和发展温病学时，又难免出现矫枉过正的情况。刘完素认为疾病多因火热而起，提出“六气皆从火化”之论，由此可侧面印证其对于灸法的态度。张从正反对热证艾灸的态度有过之而无不及，如张从正就认为“热证用灸是两热相搏，犹投贼以刃，以热投热，毋乃太热”等。温病学说的发展离不开特定的历史环境，而后世崇古、泥古者，断章取义、推波助澜，忽视具体的历史环境，过度曲解前人思想，把仲景、金元四大家作为热证禁灸的代表人物，把“热证禁灸”奉为金科玉律，使得灸法长期沉沦。当代学者在参阅古代文献、专著时，应在钻研文献本身之外，多考虑具体的时代背景，整体着眼。古人的灸法和今人之灸法大有不同，需辨证看待，不泥于古，不要再让灸法背负千百载莫须有的罪名。

1.2 热证用灸经典

中医理论的正确与否，一方面可验之于临床；另一方面，可回归经典，回归前人的见解和临床经验。周先生也正是在众多的经典里找到了热证用灸的实例和理论支撑。

1.2.1 《内经》与热证用灸 马王堆出土的《古灸经》最早记载了灸法治疗热证，而《黄帝内经》为热证可灸提供了理论依据[5]。《素问·骨空论》有“寒热病二十九灸”的专篇记载，提出了艾灸的补泻理论。《灵枢·背腧》当中也有“以火补之，毋吹其火，须自灭也，以火泻之，疾吹其火，传其艾，须其火灭也”的用灸补泻记载。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之……”当中的火郁发之，亦作为热证用灸的理论，为后世医家所认可。内经全书也未见“热证禁灸、忌灸”字眼。热证用灸，属于《素问·至真要大论》里“正反逆从”治疗原则当中的反治与从治，即热因热用；从其气而达之，阳极而阴生。由此可见，《黄帝内经》不仅是热证用灸的早期理论之源，也奠定了热证用灸的理论基础。

1.2.2 热证用灸历史沿革 张仲景被后人尊为“热证禁灸”的典型人物代表，但其实张仲景只是告诫世人要注意“火逆”“火害”的危害，意指热证慎灸、慎用火；另一方面，根据辨证，也有运用火疗的记录，如：“二阳并病……阳气怫郁在表，当解之，熏之。”这与内经中“火郁发之”的道理一致。唐代王焘在《外台秘要》中详载了灸法的应用：“又直视瞳子动，腹满转鸣，下血身热，口噤不得乳，反张脊强，汗出身热……如此非复汤瓜所不能救，便当时灸妙。”[6]认为小儿高热用灸法疗效最佳。“药王”孙思邈所著《千金要方》中有“灸心俞治疗心实热、不能食、胸中满膈上逆气闷热”的记载，可见灸法具有通腑泄热的功效。《千金翼方》当中也有用灸法治疗“腰肿、跗骨肿、痈疽节肿、风游热肿”取得显著疗效的记载，说明灸法可以消瘀散结、拔毒泄热。元代朱丹溪在《丹溪心法·拾遗杂论》中也指出：“灸火有补火泻火……若泻火，不要至肉，便扫除之。”明代杨继洲在《针灸大成》中提出：“以火泻者，速吹其火，开其穴也”，说明灸法并非只有“寒者热之”可用；叶广祚在《采艾编》中将“热证用灸”的作用机制概括为：“以热引热，同气相求，引邪外出，开辟门户，消瘀散结，温通行散，助元阳，阴生阳长，热因热用，回阳救急。”《神灸经纶》一书记载了100 余种热证的治疗，其中实热证近100 种，虚热证 10 余种，认为灸治热证既是从治之法，又可引毒外散[7]。由此可见，“热能引热”的朴素正确见解，未被“以火济火”的大流所完全堙没。

2 传承创新，振兴灸法

2.1 秉承传统，灸不理“艾”

周先生一直坚持灸法的传承离不开对于经络学说的研究，而对于经络学说的研究又离不开对中医理论的学习和传承，二者本是一脉相承的关系。中医理论和经络学说是针灸临床的基础。周先生认为“经气”应该是经络的实质，同时经络学说应当与中医藏象学说相联系，强调不能混淆经脉和络经的主次地位，应该将广义经络和狭义经络与生理经络和病理经络进行合理区分；周先生还将经脉系统与经络体系、心血管体系、经筋体系、淋巴体系、皮肤肌肉的关系及经脉系统的联系进行了一一阐明，明确了经脉系统、经络学说在针灸治疗中的地位。

周先生还指出，灸法是以“艾草”为原料和灸材的治疗方法，而非现今科技发展所延伸出的以“光电法”或以其他物质为热源的灸法。艾叶，作为一种药食两用的植株，其性辛微苦，温热，气味芳香，具纯阳之性。《名医别录》载：“艾，味苦，微温，无毒，主灸百病。”[8]《医学入门》一书有“凡寒热虚实均可灸之”的记载。《扁鹊心书》也提到：“保命之法，灼艾第一。”艾灸可产生温通、温补效应，具有宣通经络、调和营卫及补气生阳、阳生阴长、滋养阴血的功效，从而达到扶正祛邪的目的[9]。另外，艾草本身有一种香味，五月端午节家家户户挂艾蒿，就是用其鲜香之气来避开邪气、湿毒。现代研究发现，灸法具有消炎、退热及抗病毒的作用，还可调节中枢神经传导和免疫应答功能[10]。由此可见，灸非“艾”不可，灸不理“艾”。

2.2 扎根临床，革新灸具

周先生坚持以传统理论指导临床实践，通过自己对多年临床临证的细致观察，认真总结，系统梳理了灸感感传的规律，总结规律创新——灸感三相，即：第一相：定向传导期；第二相：作用发挥期；第三相：下降中止与循经再传期。感传现象是基于“气至而有效”的认知，一直为历代医家所重视。现代中医专家中，如周先生这般观察之细致入微者实属罕见，周先生在《灸绳》中记载了34种灸感感传路径与形式，如循经至病、吸引靠拢、自病入经、汇合重叠、表里交流、改道跨越等，丰富了今人临床对于灸感的认识[2]。

要想提高临床的灸法疗效，对于灸具的革新必不可少。灸法的发展经历了由直接烧灼产生创伤、发脓、疼痛来产生治疗效果逐步发展到以“温和灸、回旋灸、雀啄灸、隔物灸”等为基础的较为温和灸法的过程。就治疗的作用方式方法而言，古法之艾灸与现代的温和灸法相比已有根本的区别。随着时代的发展，考虑到人们的接受程度，在坚持以“灸不理艾”的根本前提下，灸具灸法的革新是必然趋势。正是出于这种考虑，周先生改进发明了灸具灸法，如“灸架熏灸”“周氏万应点灸笔快速点灸”等，具有操作简便、安全稳妥、基本无痛、热力均衡、作用集中、收效快速、灸效较高等优点，并用之于临床，患者面广，极大方便了治疗，提高了临床有效率，对灸法的传承创新起到了重要的推动作用。

2.3 客观辨证，热证贵灸

“辨证论治”是传统中医的内核，是中医临床的中心环节和指导核心。周先生指出，不同的辨证方法是为不同的治疗手段服务的，如汤液因为其“单相作用”，故而其治疗作用以“逆治”为主，如以热治寒、以寒治热等，符合八纲辨证的范畴。而针灸因为其“双相调节”的作用和独有的辨证方法体系，在平衡阴阳上具备独特的作用，如明·李梴《医学入门》中所提：“虚者灸之，使火气以助元阳也；实者灸之，使实邪随火气而发散也；寒者灸之，使其气复温也；热者灸之，引郁热之气外发，火就燥之义也。”灸治热证属于传统中医的反佐治法，其机理为通过灸法的温热刺激和艾草本身的药物作用，从而起到引热外达、调节阴阳等作用[11]。根据辨证论治的原则，不能盲目地使用单一的灸法去应对各种类型的高热。周先生指出，灸法并非是死板、单一且一成不变的东西，对于高热神昏、谵妄等严重患者的治疗，应在采用养阴清热等药物治疗的时候，适当配合温和灸，对于临床疗效有显著的促进作用，这些已被周先生的临床多次证实。

周先生在对古人的理论基础进行溯源性的整理和辨别后，结合既往临床医案和自己多年的临床实践，理性看待“热证可灸、宜灸”与“热证禁灸”，大胆提出“热证贵灸”，并编纂了《热证贵灸赋》：“虚热用灸，元气周流；实热用灸，郁结能瘳；表热可灸，发汗宜谋；里热可灸，引导称优；热能就燥，寒以温酬；火郁宜发，早有嘉猷；同声相应，同气相求。”这篇《灸赋》全面精准地总结了周先生丰富的临证思想和学术内涵。

2.4 治证举隅

2.4.1 治疗流行性出血热 在《灸绳》下篇中记载了大量的临床实例，其中有不少灸治热证的验案，又以流行性出血热最为突出及最具代表性。流行性出血热，是由汉坦病毒引起的危害人类健康的重要传染病，其以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病，其主要临床表现有发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害等，中医虽没有流行性出血热的病名，但是可将其归于“瘟疫”的范畴。吴又可在《瘟疫论》中记载：“夫瘟疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”查阅历代中医治疗瘟疫的文献记载，发现治法主要有3种：刺血、刮痧、汤药，鲜有或几乎没有用灸的记载，这在郭又陶《痧胀玉衡》一书中得到反复证实。

在没有前人使用灸法治瘟疫的情况下，周先生胆大心细，运用灸法治疗流行性出血热，《灸绳》首次记载了用灸架熏灸、周氏万应点灸笔快速点灸、火针代灸法等辨证治疗流行性出血热的基本方法，以兹佐证。周先生在对流行性出血热辨证分型、分期的基础上，采用舍证求穴和因证选穴相结合的方法，施以灸法，配合挑刮，不断更新治疗方案，改善临床疗效。其中1985年周先生临证的79例患者中，通过对灸法退热、升压抗休克、尿闭、尿蛋白转阴、治疗天数等的观察，灸法组疗效显著；1987年临证的20例患者中，灸法的有效率达到了惊人的100%，其中痊愈率达到80%，无一例无效。这无疑证明了“热证贵灸”的实用价值和巨大临床意义，也为灸法的适应证开阔了广阔前景。周先生并不满足于临床上取得的成功，对于流行性出血热背后的机制也做了深入研究。通过试验建立感染流行性出血热病毒(EHFV)大鼠模型，发现艾灸在抗病毒、提高免疫力、抗休克、改善微循环障碍、保护肾功能、对体液因素等方面具有显著作用。这也进一步验证了灸法对于流行性出血热的有效性，并为其提供了科学依据。

2.4.2 “热证贵灸”用于新冠肺炎 2019年12月爆发的新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)，属于乙类传染病，按甲类传染病管理。此病具有传染性强、人传人的特点，以发热、干咳、乏力为主要临床症状表现。新冠肺炎属于中医“疫病”范畴，病因为感受“疫戾”之气。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中，根据临床症状的轻重及病情进展的不同，新冠肺炎可分为初期：寒湿郁肺，中期：疫毒闭肺，重症期：内闭外脱，恢复期：肺脾气虚，这四个阶段。疫病爆发于己亥年末，有学者认为疫病的发生离不开特定的时空环境，因“非时之气”，产生异常的气机变化，人是天地气交的产物，感此“疫疠”之气而发病。所谓“正气存内，邪不可干”，可见疫病的发作与人体的正气强弱有关，而正气的强弱又与脾肾二脏的关系紧密。脾为后天之本，肾为先天之本。根据五运六气及一些时空医学学者的观点，己亥之岁是土运不及，亥于五行属水，雨水类之；己于五行属土，地表类之。在人体中，以脾类己土，脾虚则湿聚，己亥则是水土并临，水浊土腐，阳热郁蒸，阴寒黏腻，成为本次新冠肺炎的重要因素；阳热郁蒸也是本病主证发热的原因；其次庚子年的运气为寒，本次疫情发病处于己亥之年与庚子年交替的时机，寒湿夹杂[12]。仝小林院士认为，新冠肺炎治疗上总以散寒除湿、避秽化浊、解毒通络为原则，兼顾各阶段变证，随证变之，并提出通用方。因此，艾灸因其温经散寒、扶正驱邪的作用，在疫病防治中起到了不可忽视的作用。王明洁等[13]通过艾灸辅助治疗7例新冠肺炎(普通型)患者，结果发现，包括发热、干咳等在内的临床症状改善率达到100%。董善京等[14]观察艾灸对方舱医院轻型和普通型新冠肺炎患者不同证型腹泻的疗效，患者艾灸治疗后腹泻症状评分低于治疗前(P<0.05)；总有效率为 97.2%(35/36)，治愈率为69.4%(25/36)；且患者新型冠状病毒核酸转阴率为86.1%(31/36)。大量的研究显示，艾灸对改善肺功能、提高生活质量有明确的疗效。灸疗可通过多种途径来调节机体免疫系统，提升白细胞和吞噬细胞数量进而减少炎性物质的产生和发展[15]。由此可见，艾灸之于新冠肺炎的治疗确切有效，这也是“热证贵灸”的有力证据之一。

3 结语

《灸绳》凝聚了周楣声老先生毕生心血，其所提出的“热证贵灸论”挽救了灸法的颓势，在给予“热证禁灸”以有力回应的同时，也促进了灸法的进一步发展。“热证贵灸”充分体现了传统中医辨证论治的理念，而非盲目、不加区别地使用灸法治疗热证。作为后学者，应当理性地辨证看待热证用灸，而不是走极端，应适时、合理应用灸法治疗热证，理论结合实际，传承和发扬艾灸，使之不至于再度沉沦湮没。