美国控制医疗费用的措施、效果及对我国的启示

朱鸿飞 杨婷婷 凌志海

1南方医科大学研究生院 广东广州 510515；2南方医科大学教务处 广东广州 510515

控制医疗费用不合理增长是各国政府的重要目标之一，也是当前我国医改的重要任务。20世纪八十年代以来，我国医疗费用支出呈快速上升趋势，原因是多方面的，包括不合理用药、检查、人口的老龄化、疾病谱的改变、新技术新项目的开展、新材料的应用、医保待遇的提高等等。当前我国医药卫生体制改革面临诸多困难和挑战，其中如何解决看病难、看病贵、合理分配医疗卫生资源是各级政府亟待解决的问题，而医疗费用支出问题尤为突出。近年来，为控制医疗费用不合理增长，我国实施了一系列措施。《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》指出，控制公立医院医疗费用不合理增长，是“十三五”医改的重要举措。2015年10月，国家卫生计生委等5部门联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，明确要求各地要把控制医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标并提出控费具体措施。2017年，我国全面取消实施60余年的药品加成政策。2018年底,《国务院关于财政医疗卫生资金分配和使用情况的报告》显示，2017年我国个人卫生支出占比为28.8%，为近20年最低水平，公立医院医疗费用控制率为9.1%。尽管我国医药费用过快增长的措施取得一定成效，但可持续压力仍然较大，部分地区医保基金出现当期赤字，甚至出现历年累计赤字，面临透支风险[1]。基于这样的背景，本文通过介绍美国医疗费用控制的经验，为我国医疗费用的控制提出一些可行性建议。

1 美国医疗费用控制的措施

美国的医疗保障制度包括公共医疗保险和私营医疗保险。公共医疗保险以1965年通过的老年医疗保险(Medicare)、医疗救助保险(Medicaid)两大公立医疗保险计划为代表，由联邦政府出资，主要为老年人、低收入群体提供医疗费用补偿，覆盖面有限。私营医疗保险占美国医保体系的主导地位，通常作为非工资福利，由单位为雇员支付保险金，个人也可自行购买保险，覆盖面较广。20世纪70年代起，美国的医疗费用快速上涨，卫生总费用居全世界最高。1975年,美国卫生总费用占GDP的9.5%,2013年占GDP的17.5%,预计到2024年上升到19.6%[2-3]。分析来看，美国医疗费用长期高涨的原因是多方面的，包括人口老龄化问题带来的老年人慢性病长期及特殊护理服务需求对医疗资源的负担，以扩大医疗救助范畴来拓宽医保覆盖面的患者保护及评价法案的实施，医疗技术发展及新药研发成本高企，医疗管理成本过高等等。政府试图采取价格管制等方法来控制医疗费用，但由于按项目付费的后付制付费方式没有改变，诱发供方的过度医疗行为，因此，医疗费用的增长难以抑制。在大量研究和实践的指导下，美国积极探索新的医疗费用控制措施，医疗费用增长速度得到减缓，其中最具有代表的措施为支付方式的变革和健康维护组织的引入。

1.1 改革支付模式，实行DRGs等预付费方式

1982年，美国国会通过了《税收公平与财政责任法案》，规定在联邦政府的老年医疗保险(Medicare) 中强制性引入预付制系统 (PPS)，从而拉开了医保支付制度改革的序幕。一般情况下，预付制付费方式主要有按服务人次付费 (Case-based payment)、总额预付制 (Global budget)、按人头付费 (Per capita payment)、“按疾病诊断组” (Diagnosis-related groups，DRG)付费等。以DRGs和按人头付费为例。1979年，美国耶鲁大学的Mills、Fetter、Riedel、Averill共同研究出DRG, 即“按疾病诊断相关分组付费”,这种付费方式最显著特征是根据资源消耗类型和患者特征对疾病进行分类，并确定每个诊断组的收费标准，保险机构根据该标准向医院支付费用，主要于支付住院费用[4-5]。DRGs的出现标志着医疗费用支付方式从传统的后付制转向预付制，规范医疗过程的同时，能有效控制医疗费用的增长。而按人头付费主要根据人头数来付费，主要用于支付门诊费用，将医疗风险转移到机构，激励其注重预防保健、健康教育，从而降低疾病的发生率，提升医疗效率，主动控制成本，以达到控费的目标。与按项目付费相比，按人头付费并不需要精确的单项服务定价和管制，就可以有效地激励医疗机构进行成本控制；按疾病诊断组付费关键和难点在于疾病分组，但比实施价格管制后的监控更为可行可操作。例如，设立支付底线，严控入院后获得并发症，制定一系列打分标准进行治疗结果评估以防医院利用编码漏洞获利。改革支付制度通过建立对服务提供方的激励机制，充分发挥市场机制的医疗控费作用。

1.2 发展管理式医疗保险，引入健康维护组织

管理型医疗保险集医疗融资和医疗服务提供于一体，消费者向保险机构缴纳保费，保险机构在投保人患病时通过自营或者合作医疗机构为患者提供医疗服务，保险公司直接介入医疗过程，监督医疗资金的使用合理性，达到控制医疗费用的目的。1973年，尼克松政府通过《健康维护组织法案》给非营利团体提供了超过3.64亿美元的补贴,帮助他们建立健康维护组织(HMO)，来控制医疗费用[6]。HMO作为管理式医疗保险的一种形式，实行预付制支付方式，集医疗融资和服务于一体，民众向保险公司交保，保险公司成为医疗机构的大客户，保险公司可以介入医疗过程，与医疗机构进行谈判，要求其控制医疗费用，从而达到控制医疗费用的目的[7]。在这场博弈中，医疗机构只有降低费用才能吸引保险公司签约，从而达到揽收病人的目的。这实际上是通过市场控制费用的方法，而我国主要以政府为主导控制医疗费用。另外，保险公司通过“按疾病诊断相关组分类付费”和按“人头付费”等预付制付费方式向医疗机构付费，在约束医疗机构降低费用方面起了推动作用。

2 美国医疗费用控制的效果

2.1 价格管制下控制医疗费用的效果

历史经验表明，价格管制下控制医疗费用的效果不明显。20世纪70年代，在联邦政府的支持下，美国许多州的地方政府实施了医疗费率管制，通常是医疗服务的日均费用或者单项服务的费用。医疗价格管制固然能在一定时期内控制住诸多医疗服务项目的成本，而且也能略微控制一下人均次医疗费用的上涨幅度，但却未能控制整体医疗费用的上涨幅度，效果不佳[8]。价格管制以按项目付费为基础，过于激发医护人员的积极性，导致过度医疗，难以达到控制医疗费用的目的。

2.2 引入预付制和管理型医疗保健组织下控制医疗费用的效果

根据相关学者的研究，改革支付方式以及引入管理型医疗保健可以有效控制医疗费用的上涨。1982年，联邦政府在主导的Medicare中率先推广了DRGs付费方式，接着，纽约州率先立法规定对所有非 Medicare 病人的住院服务也实行按疾病诊断组付费。通过引入DRGs，与按项目付费相比，将医疗风险从需方转向供方，激励医疗机构通过降低医疗成本，提高效率来获取更多的补偿，从而达到有效控制医疗费用的目的。根据WHO的调查，大部分人对管理型医疗保健表示满意：41%的人认为他们获得的医疗服务是最优秀的，53%的认为是好的或非常好的,只有6%的人认为尚可和较差[9]。根据美国精算学会的分析估计,Medicaid中的管理型保健为在有儿童的家庭的救助项目中登记的受益人大约人均节约了14%～30%的费用[10]。Miller和Luft[11]通过文献研究分析比较了健康维护组织和按服务付费计划控制费用的情况，发现HMO提供的医疗和传统按服务付费计划相比,成本低10%～15%。HMO具有溢出效应，可以减慢新的高成本医疗科技的扩散速度，从而达到控制医疗费用的目的，其渗透率的水平和变化都可能会影响医疗费用变化[12]。Shen Y C等[13]运用1994—1999年的数据进行实证研究得出结论：HMO的渗透率每增加10%，医院方面的总医疗费用能降低2.5%。

3 对中国的启示

2018年，中国的医药费用达1 370亿美元，预计到2023年将达到1 400亿～1 700亿美元[14]。根据2018年中国卫生统计年鉴，从2000年到2017年，我国卫生总费用增长了11倍，人均卫生费用增长了10倍多，卫生总费用占GDP的比例较低，其中2017年占比为6.36%，而发达国家卫生支出平均水平为GDP的10%，发展中国家医疗卫生支出平均水平为GDP的7%～8%，反映了我国政府对卫生事业的投入相对不足[15]。一方面是快速增长的医疗卫生费用，一方面是政府对卫生事业的投入不足，医保基金支付压力不断增大，不利于人民群众尤其是贫困人口的健康保障，甚至造成因病致贫的现象，不利于社会的和谐与稳定。美国通过实行预付制付费方式、引入健康维护组织等方式控制医疗费用的经验对我国有一定借鉴意义。

3.1 深化医保支付方式改革，推进DRG和DIP付费方式

目前我国医疗费用支付方式主要为按项目收费，患者根据其接受的医疗服务项目事后支付相关费用。也就是说项目越多，公立医院的收入越高。由于医患双方信息不对称，医生在整个医疗过程中占主导作用，在经济利益的驱动下，容易产生诱导需求、乱收费现象。按DRG以及基于大数据的病种分值付费(DIP)方法，将后付制变为预付制，将临床路径清晰的疾病按照相关的类别分组，事先确定各诊断组的支付标准，医保部门激励医疗机构通过降低医疗成本来获取补偿，从而控制医疗费用的上涨。2011年，我国北京在全国率先启动DRG付费试点工作，试点以来，取得较好效果，医院结算流程顺畅，医疗服务效率提高，实现良性运转[16-17]。2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确开展按疾病诊断相关分组付费试点，并于2017年6月选择深圳开展DRG付费试点。2020年国家医保局发布了《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》。根据这份文件要求，试点将以地级市统筹区为单位开展。用1～2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

按病种分值付费(DIP)的基本原则是：总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算。其优点在于：①有利于加强医疗机构合理控费的动力，同一病种同一分值，可促使医疗机构从自身利益上控制成本，合理施治疗；②有助于医疗机构间进行相互监督，在医保总额控制的情形下，一些医疗机构的不规范行为将会影响其他医院的利益，从而有利于形成医疗机构之间的相互监督模式；③有利于降低参保人员整体医疗费用，考核指标中加入住院实际报销比例，使得医院在诊疗中主动使用医保目录内的药品和服务项目，减少了自费项目使用；④有利于提升医院的病历书写、病案管理和诊断编码等管理水平[18]。DRG则是根据患者的年龄、性病、住院时间、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把患者分组[19]。习近平总书记在十九大报告中提出实施“健康中国”战略。在“健康中国”战略的指引下，医疗机构是实现战略目标的重要力量，我国正全面、持续投入和建设发展不同类型和层级的医疗机构。按照现有或正在构建的医疗体系看，DIP对管理、数据的规范性要求相对不高，更适合以基本医疗服务为内容的医疗机构，DRG更加适合以疑难杂症为主要对象的高等级医院，比如国家将于大力建设的国家医疗中心、国家区域医疗中心。而这正与我国当前大力推进的分级诊疗机制相呼应。受经济发展、政府卫生投入和市场经济“马太效应”的影响，国家大部分优质卫生资源在城市，而基础医疗机构卫生资源配置严重滞后，城乡卫生服务呈现两极分化。为此必须建立基层和高级医疗机构的明确层级，如美国的医疗机构层次分明，分别为基础社区卫生服务机构、二级医院和三级医院，双向转诊制度上下衔接，各层级医疗机构负责满足相应医疗需求。随着医改进入深水区，通过积极推动DRG、DIP付费改革控制医疗费用不合理增长是大势所趋。

3.2 发展管理式医疗保险，发挥保险部门的控费作用

管理式医疗保险集保险融资和医疗服务于一体，保险公司按人头数向被保险人收取保险金，通过合同或自建方式建立医疗服务网络，向会员提供医疗服务，从而激励健康维护组织注重预防保健，控制医疗成本。国内医疗保险的发展也已经从最初的扩数量、建制度转移到提质量的阶段，在这个时代背景下实施按病种分值付费，对医院在保障医疗质量与安全的前提下科学、合理控费，提升综合管理能力提出了新的挑战[20]。目前我国主要有城镇职工、城乡居民基本医疗保险两大公立保险，保险部门其作为医疗服务的融资方，在保险者患病时提供费用补偿，医疗部门通过提供医疗服务获得收入，在信息不对称的情况下，容易产生逆向选择和道德风险，医院和患者甚至联合起来骗取医保补偿，从而推动医疗费用的上涨。因此，非常有必要统筹保险融资和医疗服务，发展管理式医疗保险，保险机构事先和医疗机构签订协议，代表患者购买医药服务，介入医疗过程，改革支付方式，从源头上控制医疗费用。《“健康中国2030”规划纲要》也明确提出，将促进商业保险公司与医疗机构的合作，发展HMO等新兴组织形式。HMO作为管理式医疗保险的典型，激励保险机构注重疾病的预防，给会员提供健康教育、健康体检等，也激励医院控制医疗成本，双管齐下，达到控制医疗费用的目的。

3.3 重视私营医疗保健组织的发展，激发“市场”在医疗费用控制中的作用

美国是市场经济高度发达的国家，在医疗领域也不例外，其卫生组织主要为私立医疗机构和商业健康保险公司，公立医院数量相对较少，公立医疗保险覆盖面相对较窄。传统的微观经济学认为私营组织生产效率更高,在医疗保健组织中也是如此。在我国，公立医院和公立医保机构虽然在数量上不占优势，但是在资源获取上占了绝对垄断的地位，医疗费用控制措施大多为政府主导型，行政色彩明显。美国发展管理型医疗保险，支持鼓励商业健康保险发展的做法，对我国有一定借鉴意义。社会医疗力量为满足群众多层次、多样化健康服务需求发挥重要作用，国家应加大对社会办医的鼓励扶持和促进规范发展的力度。同时不断加强对涉及医疗健康类别的商业保险发展的规范和引导，激发市场在个人医疗费用保障和负担风险方面的作用，实现社会整体医疗费用的合理化。

4 结语

社会和经济的发展促使医疗保险支付方式的改革，主要目的是保护患者的利益，提高医疗质量，加强医院管理。医疗费用的控制需要从医疗提供方和医疗需求方双向推进，是一个系统性全局性工作。从医疗服务提供方看，建立复合式收费方式，以适应不同区域、不同层级医院乃至不同就医群体对医疗费用增长的反应，发挥比较优势，有效控制医疗费用的不合理增长。我国医保费用控制在患者方面效果不理想，患者依然小病跑到大医院看，造成不必要的医疗资源浪费。目前我国推行的分级诊疗制度还需要进一步优化加强，按照网格化布局管理，组建由三级公立医院或代表辖区医疗水平的医院(含社会办医院、中医医院)牵头，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的紧密型城市医疗集团，统筹负责网格内居民预防、治疗、康复、健康促进等一体化、连续性医疗服务，加强城市三级医院对县级医院的对口帮扶，逐步使县级公立医院达到二级甲等水平。

控制医疗费用充满不确定性和操作困难，是世界各国面临的普遍性难题，单纯靠几种机制难以从根本上解决问题，必须找到问题根源，制定有利举措。我国控制医疗费用还需要面对很大挑战，2021年6月4日国务院发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》中指出：以大数据方法建立病种组合标准体系，形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准等，对医院病例组合指数(CMI)、成本产出、医生绩效等进行监测评价，引导医院回归功能定位，提高效率，节约费用，减轻患者就医负担，是合理控制医疗费用增长需要努力的一定方向。