威斯康星大学医学眼科中心日间手术护理管理模式学习启迪

李 青

暨南大学附属深圳市眼科医院 广东深圳 518040

在我国，日间手术被定义为：患者在一日内入、出院完成的手术或操作[1]。日间手术作为欧美国家外科手术的主流模式，所占比例已高达60%[2]。国内外多年的临床实践已充分证明日间手术具有便捷、高效、安全、价廉等优点[3-4]。眼科因其自身特点更适合开展日间手术[5]。日间手术可加快病床周转,减少医疗费用[6],但同时也给护理工作带来挑战[7]。我院是一所三级眼科专科医院，自2016年9月起开始推行日间手术，主要为白内障手术，实施分散收治、分散管理(分散式)；2018年2月正式启用日间病房，设于住院部6楼，共有47张床位(含观察床27张、观察椅20张)，实行统一收治、统一管理(集中式)，病种扩展至白内障、翼状胬肉、玻璃体注药，有晶体眼人工晶体植入术(ICL)、斜视等。在医院和科室的大力支持下，笔者曾于美国威斯康星大学医学眼科中心(Department of Ophthalmology & Visual Sciences，University of Wisconsin School of Medicine & Public Health，以下简称UW眼科中心)进行了为期3个月的护理理论知识学习和临床实践观摩，重点学习了眼科患者日间手术护理管理模式，其先进的护理管理模式可为眼科日间护理的发展提供学习和借鉴的经验，现介绍如下。

1 UW眼科中心简介

威斯康星大学(University of Wisconsin，UW)坐落于威斯康星州首府麦迪逊，始建于1848年，是历史悠久、享有盛名的美国著名的公立大学之一，也是世界著名的研究性大学，全美排名26位，主体是医院，辐射至周边的初级卫生保健诊所以及各临床专科中心。UW眼科中心位于医院500米外，自1925年开始收治患者，除了收治眼科常见疾病患者，还承担全美眼科医生的高级培训。患者来源于麦迪逊当地，美国西北部各州以及世界各地。

2 门诊学习见闻

2.1 门诊简介

2.1.1 环境布局 UW眼科中心位于门诊3楼，儿童、成人分开区域就诊，儿童诊区设计符合儿童心理特点，色彩明亮，有专门为孩子提供的游戏休闲区，有助于就诊儿童及陪同家属缓解压力。成人诊区有十余间诊室，以及前台、候诊区、护士站、工作人员就餐室等，候诊区环境舒适，布局温馨，有报刊杂志、咖啡茶点等免费提供给患者及家属。

2.1.2 人员配备 笔者重点参观了成人诊区。诊区共有13名护理工作人员，包括1名诊所经理，相当于总护士长，负责整个门诊的运营管理； 4名注册护士(RN)，负责患者管理、电话随访等； 8名注册技术护士(LPN)，负责协助医生出诊。

2.2 就诊流程和管理

2.2.1 预约就诊 与美国绝大多数医疗机构一样，UW眼科中心门诊部患者均实行预约就诊。患者可以通过医院网站、电话等途径在就医前确定门诊就诊的时间、地点、接诊医生等信息，就诊当日患者可以凭预约信息按时到达，与前台工作人员确认就诊信息后即可到对面的等候区等待就诊。

2.2.2 就诊模式 LPN会主动到候诊区微笑迎接患者并陪同其进入诊室，核对患者基本信息后，需要完成视力、眼压、血压测量等护理评估，后交由医生进行诊治。在这里通常先由下级医师给患者做初步病情评估，再由主诊医师正式看诊。每个诊室均配备有裂隙灯、视力表、眼压计、血压计等眼科常用仪器设备，B超、OCT、UBM等检查设备也在同一楼层，以方便有眼疾的患者。值得一提的是，我们需在手术室完成的玻璃体腔注药术，在这里被认为是一个治疗操作而非手术，均在诊室内由医生完成。

2.2.3 麻醉风险评估 眼科患者90%为日间手术，此类患者术前都需严格进行麻醉风险评估和筛查，以尽可能规避医疗风险[8]。日间手术术前的麻醉评估非常重要,因为要在短时间内对患者所有的情况做出综合评估。UW眼科中心的麻醉评估中心位于该门诊一楼，有独立的诊室，中心队伍由RN担任，负责眼科手术患者麻醉评估。对于采用气管插管麻醉者，需评估其气道情况，询问其既往疾病史、手术史，有无合并高血压、心脏病、糖尿病等全身疾病，如有则要继续了解其用药情况、血压血糖等各项指标控制情况、以及有无影响手术需暂停服药等情况。评估完成后护士会给出评估意见，如患者允许手术，护士会详细告知患者麻醉方式、麻醉过程及麻醉后有关注意事项，如患者不允许手术，护士也会将评估结果反馈给主诊医师。

2.2.4 注重人文关怀及保护患者隐私 值得借鉴的是每个诊室门口都有一竖排不同颜色的指示灯，通过指示灯颜色即可了解患者当前就诊进度。例如LPN给患者做护理评估是黄色，下级医师问诊是橙色，主诊医师问诊是绿色，工作人员都遵守这个规定，每个环节结束后都会轻轻关上门并按亮相应颜色的指示灯。指示灯也会同步到护士站，十间诊室患者的就诊进度情况一目了然，既便于掌握患者就诊进度，又保护了患者隐私，体现了有温度的诊疗环境。笔者在诊室内观摩诊疗过程时，主诊医生都会先询问患者是否介意有访问学者旁听，得到患者肯定的答复后，笔者才可以留在诊室继续观摩，得益于他们和谐的医患关系，一般情况下患者都很友好地表示同意。此外，威斯康星州地处美国西北部，冬季约占全年的一半时间，最低温度可达零下40多度，眼科患者多伴有视力不佳，且因美国地域特点，患者基本都是自己或由家属驾车来医院陪同就诊，门诊护士会提醒患者就诊途中确保安全等注意事项，如遇雪灾等恶劣天气，护士也会协助患者联系附近酒店入住。

3 日间手术室学习见闻

手术室位于UW医院主体楼2楼，是一个综合性手术室，共有12个手术间、4个准备间，主要接收神经外科、胸外科、普通外科、骨科、妇科、五官科等科室的日间手术。笔者主要观摩了眼科患者日间手术的护理工作流程。

3.1 术前准备

3.1.1 患者准备 手术当日，患者先来到日间手术中心前台登记，在完成患者身份核对后，手术室护士会进行各项术前准备，包括：患者身份确认、手术眼别确认、特殊用药情况确认以及过敏史询问等，并协助其更换衣服，之后将患者安置在独立的等候间，此过程允许患者家属陪同。值得一提的是这里的医护人员尊重患者宗教信仰，如有祈祷仪式或特别的注意事项，护士都会与患者及家属沟通确认。笔者参观时曾遇到一位女性手术患者家属提醒医护人员，其佩戴的项链不可以触碰，医护人员都会进行交接并尊重患者提出的特殊需求。

3.1.2 环境物品准备 等候间有门帘遮挡保护患者隐私，内有移动手术床、监护仪、床头桌、陪护凳椅、电视，中心吸氧、吸痰、床头呼叫器、体温测量仪、医用手套、锐器盒、电话本等常用物品均上墙，床旁有医护人员专用移动电脑，患者手术结束后再返回此房间观察。巡回护士在患者进术间前调节好术间温湿度，备好手术需要使用的仪器、器械、耗材等，并在术间墙壁悬挂一块小黑板，黑板上写有患者姓名、手术名称、主刀医生、手术眼别、手术时间、携带材料以及参观手术人员姓名等信息。术间备有恒温箱存放毛毯，因手术均为全麻，护士常规会给予患者温热毛毯覆盖保暖，确保患者舒适与安全；床单用来固定患者身体。手术时间超过1 h以上时，会给患者使用压力抗栓泵预防下肢深静脉血栓。

3.2 术中护理

3.2.1 人员配备及职责分工 主刀医师、助手、麻醉医师/麻醉护士、巡回护士、洗手护士或技师等职责分明，各司其职。不同于我们的是，侵入性操作大都由医生完成，在这里就是由麻醉医生完成患者的静脉穿刺。术中巡回护士负责密切观察患者情况，麻醉医师负责患者麻醉用药及静脉通路管理。值得借鉴的是医院聘有技师，经过社区大学短期专业培训后只负责洗手护士工作，极大地节约了护士的人力成本。

3.2.2 严格执行Time-out程序 Time-out即术前暂停、暂休，Time-out核查是手术安全核查的重要程序,在麻醉或切皮之前，术者、麻醉师和护士暂停一切作业,对患者执行安全核查[9]。在UW眼科中心，Time-out核查执行率为100%，通常在麻醉开始前，麻醉师、主刀医生和巡回护士暂停手上工作，共同核对患者信息。由主刀医生大声读出患者的姓名、ID号、手术名称、手术眼别、准备植入的晶体或其他材料信息，确认无误后计时方可开始手术。

3.3 术后护理

3.3.1 术后观察 手术结束后，主刀医师用眼罩包封术眼，并与麻醉师、巡回护士共同护送患者返回至麻醉恢复室。主刀医师向手术室护士交代术后注意事项以及复诊地点、时间，麻醉师交代麻醉后生命体征的正常范围及可结束观察的指征等。

3.3.2 健康教育 患者结束观察后，由手术室护士进行细致、全面的出院指导。包括术后需要注意的事项、复诊的时间地点以及各类眼药水使用方法等等。值得借鉴的是为了帮助眼科患者区分不同种类的眼药水，最大可能地规避医疗风险，眼药水生产厂家用不同的醒目颜色在眼药水瓶盖上做了区分，比如消炎的眼药水瓶盖为红色，降眼压的眼药水瓶盖为蓝色等。护士会通过口头告知和发放纸质眼药水时间表两种形式对患者进行眼药水使用的宣教，包括药水名称、用法、注意事项、以及瓶盖的颜色等。手术室护士评估患者能全部理解宣教内容后，即可准予出院。

3.4 延续性护理

美国的公共卫生体系(PHS)已有两百多年的历史，作为发达国家的典范，具有较为完善的组织机构、资源配置和沟通效率[10]。日间手术患者术后的换药和拆线，多是在社区的诊所里完成，方便患者的同时也合理分配了医疗资源。术后第一天，UW眼科中心门诊会专门安排一名资深RN进行电话随访，详细询问患者是否遇到问题，并指导其解决。如患者未接听电话，护士也会语音留言，并再次强调门诊电话，有需要可以随时咨询。

4 讨论

随着手术仪器设备、科技的进步，医疗护理理念和模式也在不断更新，病房手术日间化已是世界各国医疗界的趋势。在当前医疗改革的大背景下,人民群众对优质医疗服务的需求与相对有限的优质医疗资源间存在比较严重的供需矛盾，开展日间手术可以在现有的条件基础上,通过流程创新,让更多的患者获得优质的医疗服务,有助于缓解供需矛盾,是推动医改进程、落实医改目标的重要手段和举措[11]。国内开展日间手术的时间还不长，发展还很不平衡。在前期的实践中，发现了一些问题，需要进一步规范解决[12-14]，而有效的围手术期管理是保证手术质量、护理工作效率及患者安全的关键, 国内眼科日间手术管理缺少可以借鉴的模式,对患者的管理多是基于实践探索，尚无实践标准[15-17]。目前我院日间手术已进入飞速发展期，各专业组正在广泛开展日间手术，也对护理工作提出了更高的要求。学习UW眼科中心科学规范的日间手术护理管理模式，对转变眼科日间手术护理服务模式、加强高风险患者安全管理、提高患者就医体验和满意度等方面都有积极的意义。