基于综合指数法的DRG与DIP病种(组)成本核算研究

秦永方 张新苹 韩冬青

1北京誉方医管管理中心 北京 100000；2上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203；3汕头大学医学院附属肿瘤医院 广东汕头 515063

随着30个DRG试点城市和71个DIP试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费，DRG与DIP支付制度改革，预示着传统按照项目付费向预付费的转型。医院面临增收“天花板”瓶颈，赋能医院开展DRG与DIP及病种成本核算，必然推动医院从粗放式增收驱动发展模式，向精细化成本核算与管控增效转型，赋能推动医院高质量发展。

1 DRG与DIP支付制度改革“大势所趋”

1.1 DRG支付制度改革“破冰前行”

2018年12月10日，国家医疗保障局办公室《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(医保办发〔2018〕23号)提出，试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件。

2019年6月5日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发﹝2019﹞34号)确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。明确提出，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

2019年10月24日，《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号)指出，确保26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组。

2020年6月18日，《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)明确，对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

2020年12月7日，国家医疗保障局办公室《关于印发2021年度疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点专家组固定联系分组名单的通知》(医保办发〔2020〕55号)确定了160名专家分组分工。

按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署，试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费。

1.2 DIP支付制度改革“异军突起”

2020年10月19日，国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)提出，用1～2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

2020年11月4日，国家医疗保障局办公室关于《印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》(医保办发〔2020〕49号)，确定了全国71个DIP试点城市。

2020年11月20日，国家医疗保障局办公室《关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕50号)强调，《病种库》将主目录区分为核心病种近11 553组，综合病种2 499组，各试点城市的病种目录库的分组规则与《病种库》保持一致。

2020年12月9日，国家医疗保障局办公室《关于建立区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)专家库的通知》(医保办发〔2020〕54号)确定了2021年度200名专家。

试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费。

2 DRG与DIP“综合指数法”病种成本核算意义和作用

2.1 DRG与DIP及病种成本核算焦点和难点

DRG也好，DIP也罢，由于缺乏医院病种成本核算数据，都是基于医疗费用作为基础的预付费制度，容易造成推进中的不合理隐患。卫健主管部门和医保主管部门都在积极探索推进病种成本测算，医院也在积极探索和努力，但是在病种成本核算中依然遇到许多焦点和难点。

病种成本核算焦点和难点在项目成本核算。由于医疗项目类别繁杂多达一万多种[1]，由于医院信息化程度不高，管理基础资料不完善，最关键的难点是财务人员对医疗业务熟悉度不高，不能实现业财融合，信息研发人员对医疗项目业务理解度不高，导致按照项目成本核算病种成本失真问题[2]，造成病种成本偏差度高，加之核算结果严重滞后，不能为精细化管理提供科学的数据。

2.2 DRG与DIP及病种成本核算作用

通过对DRG与DIP及病种药材费用、药耗成本、直接成本、医疗业务成本及了全成本“五步法”分步核算，有效分析病种收入结构、边际效益贡献、直接效益贡献、毛效益贡献、净效益贡献情况，无论对于医院内部精细化成本管控，还是对医保DRG及DIP支付定价，以及对于绩效评价都有具有现实的意义和深远的影响。

通过开展DRG与DIP成本核算与效益贡献绩效分析，产生“五大作用”。①有利于为内部成本控制提供数据信息;②有利于分析评价医师成本产出及绩效；③有利于为医院与医保协商谈判提供数据支持；为DRG与DIP支付定价提供参考依据；④有利于实现CMI按照成本计算弥补病种权重按照费用计算的缺陷；⑤有利于绩效评价与考核参考等。

2.3 “综合指数法”的优势

目前病种成本核算主要以“项目叠加法”和“作业成本法”为主。“项目叠加法”：①工作量极大，短时间内无法对数千个收费项目进行完整测算，也难以进行动态调整[3]；②过多过细的分摊和归集，核算的病种成本反而偏差度较高。“作业成本法”从确认作业中心,确定资源动因，建立医院的项目(作业)成本库，到确定病种合理的作业链，按照作业链核算作业成本等[1]，是基于临床路径为导向，大部分医院未能有效开展临床路径管理，成本核算人员不熟悉医疗作业流程，只能开展有限的病种成本核算[4]，不能全覆盖所有DRG或DIP病种(组)。

“综合法指数”是通过两个以上综合总量对比来综合反映多个个体的总变动程度。其关键在于引入同度量因素以解决多种不同事物由于不同度量而不能加总的问题，得到一个可以加总的综合总量，然后将同度量因素固定在某一时期，使不同时期综合总量对比的结果只反映所研究指标(指数化指标)的变动。“综合指数法”的优势主要在于提高成本分配和分摊的科学性与合理性，在不增加财务工作量和不改变目前成本核算信息系统的条件下，与病案首页数据的有效关联对接，与物流数据对接，与HIS业务数据对接，对医院财务科室成本核算数据的重新归类， 采取“多维度、多参数”系统考虑，采取简便有效的“综合指数法”进行分配、分摊成本，促使病种成本核算结果更趋真实，为精益成本管理提供准确的参数。本研究以上海市某医院和汕头市某医院为样本医院，基于“综合指数法”开展应用分析，借助誉方医管“病种成本核算”信息系统，弥补“项目叠加法”和“作业成本法”[5]缺陷和不足，能够全面、高质量反映所有患者、病种、DRG、DIP等成本贡献状况。

3 DRG与DIP及病种成本核算路径

随着《公立医院成本核算规范》的出台，以及《事业单位成本核算具体指引——公立医院 (征求意见稿)》公布，为病种成本核算提供了基础参考规范。由于病种成本核算方法的多样化，如何核算出病种科学合理的成本，为医院管理提供准确的数据，是值得研究的[4]。在遵循《公立医院成本核算规范》的前提下，按“自上而下”，对各服务单元探索采用“综合指数法”的病种成本核算方法，核算所有患者、病种、病组成本及结构组成和效益贡献情况。

3.1 DRG与DIP及病种成本核算流程

采取“自上而下法”，以成本核算单元成本为基础计算病种成本。先核算每名患者成本入手，按照ICD-10编码归类核算病种成本，按照DIP分组归集病种成本，按照DRG分组归集病种成本。按照 “药材费用、药耗成本、直接成本、医疗业务成本、医疗全成本” 多步骤核算病种成本，实现病种“边际效益贡献、直接效益贡献、毛效益贡献、净效益贡献”绩效分析评价。

3.2 DRG与DIP及病种药耗成本核算路径

第一步，统计每名患者的药品和单独收费的卫生材料费用[6]，形成每名患者的药材费用。

第二步，按照单病种统计归集药品和单独收费的卫生材料费用，形成单病种的药材费用。

单病种药材费用=Σ单病种每名患者的药材费用

第三步，按照患者统计医疗收费项目(扣除药品和单独收费的卫生材料费用)，按照医技检查收入和手术介入收入及和治疗科室医疗服务项目收入明细归类，分摊医技科室、手术介入科室卫生材料费用和治疗科室共用不收费耗材成本[7]。

每名患者分摊卫生材料消耗=分摊医技手术科室卫生材料费用+分摊本科室住院共用不收费耗材成本

每名患者分摊医技检查手术卫生材料费用=医技检查手术卫生材料分摊率×单病种医技检查及手术收入

医技检查手术科室卫生材料分摊率=医技检查手术卫生材料费/医技检查及手术收入×100%

每名患者分摊本科室住院共用不收费耗材成本=本科室住院共用不收费耗材成本分摊率×每名患者实际住院时间

本科室住院共用不收费耗材成本分摊率=(本科室领取卫生材料费-单独收费的卫生材料费用)/实际占用总床日

第四步，按照每名患者归集实际药耗成本。

每名患者实际药耗成本=每名患者药品和单独收费的卫生材料费用+每名患者分摊卫生材料费

第五步，将同病种患者归为一组，然后将组内每名患者的实际药耗成本累加形成病种药耗总成本，采用平均数等方法计算病种单位实际药耗成本。

第六步，按照DRG和DIP入组规则，把病种归入相应组，然后将组内病种的实际药耗成本累加形成DRG和DIP药耗总成本，采用平均数等方法计算DRG和DIP单位实际药耗成本[8]。

3.3 DRG与DIP及病种直接成本核算路径

第一步，将住院成本核算单元的直接成本剔除所有计入患者实际药耗成本后，采取住院时间、诊疗时间、技术难度和风险程度、患者医疗收入等分配要素[9]，采取“综合指数法”作为分配参数分配到每名患者，形成每名患者的直接成本(扣除药耗成本)。

每名患者分配直接成本=(成本核算单元直接成本-药耗实际成本)×直接成本分摊率

直接成本“综合指数法”分摊率=每名患者住院时间/全部住院时间×50%+病种疑难风险程度(CMI或RBRVS点数)/全部病种疑难风险程度(CMI或RBRVS点数)×30%+每名患者医疗服务项目收入/全部患者医疗服务项目收入×20%

第二步，将同病种患者归为一组，然后将组内每名患者的实际药耗成本和分配直接成本累加形成病种直接成本，采用平均数等方法计算病种直接成本。

第三步，按照DRG和DIP入组规则，把病种归入相应组，然后将组内病种的实际药耗成本和分配直接成本累加形成DRG和DIP直接成本，采用平均数等方法计算DRG和DIP单位直接成本[10]。

3.4 DRG与DIP及病种医疗业务成本核算路径

第一步，分摊医辅科室成本，是按照每名患者的住院时间[11]、患者医疗收入等分配要素，采取“综合指数法”作为分配参数分配到每名患者，形成每名患者的医疗业务成本。

每名患者分摊医辅科室成本=医辅科室成本×医辅科室成本分摊率

医辅科室成本“综合指数法”分摊率=每名患者住院时间/全部住院时间×50% +每名患者医疗费用收入/全部患者医疗费用收入×50%

第二步，将同病种患者归为一组，然后将组内每名患者的实际药耗成本和分配直接成本及分摊医辅科室成本累加形成病种医疗业务成本，采用平均数等方法计算病种医疗业务成本。

第三步，按照DRG和DIP入组规则，把病种归入相应组，然后将组内病种的实际药耗成本和分配直接成本累加及分摊医辅科室成本形成DRG和DIP医疗业务成本，采用平均数等方法计算DRG和DIP医疗业务成本。

3.5 DRG与DIP及病种医疗全成本核算路径

第一步，分摊管理费用，是按照每名患者的住院时间、患者医疗收入等分配要素，采取“综合指数法”作为分配参数分配到每名患者，形成每名患者的全成本。

每名患者分摊管理费用=管理费用×管理费用分摊率

管理费用“综合指数法”分摊率=每名患者住院时间/全部住院时间×250%+病种疑难风险程度(CMI或RBRVS点数)/全部病种疑难风险程度(CMI或RBRVS点数)×25%+每名患者医疗服务项目收入/全部患者医疗服务项目收入×50%

第二步，将同病种患者归为一组，然后将组内每名患者的实际药耗成本和分配直接成本及分摊医辅科室，分摊管理费用后的成本累加形成病种全成本，采用平均数等方法计算病种全成本。

第三步，按照DRG和DIP入组规则，把病种归入相应组[12]，然后将组内病种的实际药耗成本和分配直接成本累加及分摊医辅科室成本，分摊管理费用后的累加形成DRG和DIP医疗全成本，采用平均数等方法计算DRG和DIP单位及分摊医辅科室成本，分摊管理费用，采用平均数等方法计算DRG和DIP医疗全成本。

4 DRG与DIP及病种成本核算分析

通过以DRG与DIP及病种成本核算，既可以满足对内和对外的成本信息需求，又可以开展成本效益贡献分析，真正实现了“算为管用，算管结合”的成本核算真谛[13]。

4.1 药耗成本效益贡献分析

单病种药耗成本效益贡献=单病种医疗收入×(1-单病种医保拒付率)+医保患者自费-单病种药耗实际成本

单病种药耗成本效益贡献率=单病种药耗成本效益贡献/[单病种医疗收入×(1-单病种医保拒付率)+医保患者自费]×100%

通过单病种实际药耗成本效益贡献分析，既可以为医院管控药品耗材提供支持，又可以开展DRG及DIP分析，帮助了解实际药耗结构状况，也可以便于分析相同病种不同医师之间药耗结构差异，为推进临床路径用药和使用耗材提供参数[14]。

4.2 直接成本效益贡献分析

单病种直接成本效益贡献=单病种医疗收入×(1-单病种医保拒付率)+医保患者自费-(单病种药耗实际成本+单病种分配直接成本)

单病种直接成本效益贡献率=单病种直接成本效益贡献/[单病种医疗收入×(1-单病种医保拒付率)+医保患者自费]×100%

通过单病种直接成本效益贡献分析，既可以为医院内部精益成本管理提供参数，可以开展DRG及DIP分析，帮助了解直接成本状况，也可以便于分析各家医疗机构之间直接成本差异，为合理确定医保支付价格提供数据支持。

4.3 医疗业务成本效益贡献分析

单病种医疗业务成本效益贡献=单病种医疗收入×(1-单病种医保拒付率)+医保患者自费-(单病种药耗实际成本+单病种分配直接成本+单病种分摊医辅科室成本)

单病种医疗业务成本效益贡献率=单病种医疗业务成本效益贡献/[单病种医疗收入×(1-单病种医保拒付率)+医保患者自费]×100%

通过单病种医疗业务成本效益贡献分析，既可以为医院内部绩效考核提供依据，也可以帮助分析了解病种医疗业务成本结构状况，还可以帮助进行疾病费用回归分析，为合理确定医保支付价格提供重要参考[15]。

4.4 全成本效益贡献分析

单病种全成本效益贡献=单病种医疗收入×(1-单病种医保拒付率)+医保患者自费-(单病种药耗实际成本+单病种分配直接成本+单病种分摊医辅科室成本+单病种分摊管理费用)

单病种全成本效益贡献率=单病种全成本效益贡献/[单病种医疗收入×(1-单病种医保拒付率)+医保患者自费]×100%

通过单病种全成本效益贡献分析，可以为医院加强成本管控提供参考，还可以用于各家医疗机构绩效评价分析，推进各医疗机构加强精细化成本管控，提质降本增效，提高运营管理水平[16]。

5 DRG与DIP及病种成本核算信息化建设路径

DRG与DIP及病种成本核算，是科室成本核算的延伸和细化，由于传统的科室成本核算软件，没有充分考虑到业财融合[6]，数据没有集成，医院开展DRG与DIP及病种成本核算面临较大的压力和挑战，加强信息化建设成为关键。如何有效与目前成本核算软件有效衔接，不是推倒重来，花费不必要的投入，选择性价比最优的信息化建设路径，显得尤为重要。

5.1 政策推动运营管理信息化建设

《关于加强公立医院运营管理的指导意见》明确提出，推进运营管理信息化建设。按照国家和行业已发布的医院信息化建设标准，加强医院内部运营管理信息系统建设，促进实物流、资金流、业务流、信息流四流合一；加强各个信息系统的有效对接，确保各类数据信息的规范性、完整性和有效性，支撑运营数据的统计、分析、评价、监控等利用；加强运营管理信息安全，完善信息保护技术措施和制度；强化信息支撑。医院应当充分利用现代化信息技术，加强医院运营管理信息集成平台标准化建设。

《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》明确要求，推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设和医院信息标准化建设。特别提出，整合医疗、教学、科研等业务系统和人、财、物等资源系统，建立医院运营管理决策支持系统，推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化。以大数据方法建立病种组合标准体系，形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准等，对医院病例组合指数(CMI)、成本产出、医生绩效等进行监测评价，引导医院回归功能定位，提高效率，节约费用，减轻患者就医负担。

5.2 DRG与DIP及信息化建设路径

充分发挥和利用好目前的医院成本核算软件，按照《公立医院成本核算规范》要求，完善和优化科室成本核算，提高数据质量。构建初期版运营管理数据仓储，把财务及成本核算数据、HIS原始数据、耗材出库单原始数据、供应室原始数据、病种首页数据、DRG及DIP医保结算数据等导入数据仓储，率先实现业务系统与财务成本系统融合，实现互联互通[17]。结合DRG与DIP支付政策要求，对数据核对和清洗，按照病种成本核算规范要求，细化科室成本核算颗粒度到病种成本核算，为医保DRG与DIP医保支付提供数据信息，为加强医院精细化成本控制提供数据支持。

总之，随着医保DRG与DIP支付制度改革强力推进，必然推动医院从粗放式增收驱动发展模式，向精细化成本管控增效高质量发展模式转型，开展DRG与DIP及病种成本核算创新[7]，具有现实的意义和深远的影响。