双翼推进皮瓣成形指璞对小儿先天性并指畸形的有效性探讨

魏敬文

（北京圣马克医院，北京 100020）

作为目前最多见的一种手部先天畸形，先天性并指主要是指，指蹼的缝隙出现障碍，以及手指的分化障碍[1]。在手指的远端位置-正常指蹼水平的指细胞（phalangeal cell）凋亡-细胞外部的基质降解和手指的间隙组织分化，这也是正常指间空间达成的基础，上述过程的发生和进展产生障碍，均会引发程度不同的并指畸形[2]。包括全部性及不完全性质的并指，仅出现皮肤/软组织合并相连的单独性并指，以及伴随的骨性结构障碍和复杂性并指。其中先天性并指可以单独出现，也可以合并其余类型的手部畸形。临床最常见的胸大肌缺损（Ploand）、尖头并指综合征(acrocephalosyndactyly，APART)[3]、Timothy 综合征(Timothysyndrome)。为了消除手指合并连接对患儿手部发育、外形和功能的副作用。当前临床中多采用分离合并手指以及指蹼重建来对并指进行治疗。以往对此类型的患者多采用矩形皮瓣以及三角形皮瓣的重建，所以可应用的皮肤限制，需要植皮，具有很多局限性。基于此，本文以综述形式，分析双翼推进皮瓣成形指璞应用小儿先天性并指畸形的进展。

1 小儿先天性并指畸形的治疗时机

当前研究普遍认为：在7 岁以前应完成并指分指手术。对于非拇指和示指的并指，应在2 岁以前完成手术，才能最大程度达成良好预后。在我国研究中认为并指分指手术建议晚些进行，也就是在婴幼儿阶段后，但是对于手指偏斜畸形严重，活动度明显的合并手指，可以提前治疗。尖头并指综合征(acrocephalosyndactyly，APART)合并的并指，则建议更早的进行手术，对于＜2 岁[4]的矫正手术瘢痕挛缩发生率较高，但是通过早期的手术可以改善手指畸形程度，外部固定器扩张皮肤则需要指骨具有较强的承受强度，因此这一方法可以应用于年龄在2 岁的儿童以上。在对我国研究中认为[5]，应用显微外科方式，对＜6 个月的低龄儿童实施手术的报道，理论分析，这种手术麻醉风险引发的风险较高。

为了降低手指缺血坏死的风险性，通常情况下无法进行一期分期手术，同时分开相邻的指蹼，对于多个手指合并的患儿，需要多次分别治疗，因此治疗的总体时长达到几年。对于多手指并指，外国研究人员认为，通过一期完成并指可以减少手术的次数，这有助于达成更科学的功能锻炼，帮助患儿更好发育。为了完成并指分指的一期手术，需要对术前操作进行完善，采用CT 检查方式来确定手部的血管解剖形式，来辅导手术，扩清手术视野，确保手指中至少有一根手指的动脉血液得到供应，同时采用这种方式，确定合并连接手指的血管分布规律，简单解决并指等其他综合征[6]。

2 指蹼重建

作为并指分指手术阶段十分重要的一个过程，指蹼重建通过应用合并连接的手指背部皮瓣，重建建立指蹼。在20 世纪50年代，开展了背侧皮瓣+指间Z 形皮瓣以及游离皮肤移植手术[7]。背侧皮瓣的种类经过不断的更新改进，在20 世纪80年代开始报道关于背侧V 形皮瓣，而后相继出现四边形皮瓣以及三角皮瓣等等。

在国内外的数据报道中提出了，应用并指分指手术中重新建立指蹼的背侧皮瓣设计。外国研究人员认为应用锥形的M-V 皮瓣，皮瓣通过背侧朝向远端缩窄M 形皮瓣及掌侧V形皮瓣构成，从而进行指蹼的重新建构，在重新建构完成后，指蹼的掌侧边缘作为非线性切口，和矩形皮瓣有一定差异[8]。采用这一设计的形式能够降低指蹼位置瘢痕挛缩，且在手术进行中无论是皮瓣的长度亦或是皮瓣的宽度均能调整，从而得到最为接近于常规的指蹼外观和指蹼坡度。指蹼的掌侧半圆也可以重建，适合不同类型的并指畸形。

在外国研究人员的研究中[9]，提出了背侧飞机形推进皮瓣，皮瓣从远角的机头，机体位置六边形皮瓣以及侧角的机翼三部分构成后，皮瓣推进，机器的头部和掌侧的切口对合缝合，机翼位置对指间的缺损覆盖，用作V-Y 的闭合。这一类型的设计方式可以减少皮肤移植的应用，重建的指蹼更接近于外观，皮瓣的供应位置具有低张力闭合价值。但是采用这一方式的缺陷为术后瘢痕较为明显，供区的面积相对较大[10]。

同时在国外的研究中提出，应用背侧沙漏形状推进皮瓣，推进到掌侧屈褶线，联合脂肪的去除，可以达到减少皮肤移植的效果[11]。主要优势为重新建构后指蹼和常规的指蹼外观十分相符，皮瓣推进到合适的水平后重新建立手掌的屈褶线，帮助掌指关节的屈曲。相比较于其余类型的掌骨背侧岛状皮瓣，不需要对血管蒂以及隧道进行分离；但是存在的缺陷为背侧掌骨神经血管的分离具有难度，手术时间较久，创伤难度较大，技术复杂。

外国人员的数据报道[12]：应用背侧双叶皮瓣对并指治疗，背侧的双叶皮瓣主要由分叶状的矩形构建而成，其中第一个矩形皮瓣和手指的长度呈现为45°角，第二个矩形皮瓣和第一个皮瓣长度呈45°角，对皮瓣旋转后和掌侧的三角皮瓣重合，进行指蹼的重建。主要优势是通过手背的皮肤对指蹼重建，减少皮肤移植的程度和面积，同时成人的掌背皮肤以及并联的皮肤较为松弛，随访数据也证实效果显著。其余设计包含V-Y+矩形皮瓣，掌背侧的棱形推进了皮瓣，具有良好效果。

国内外的研究中已经报道将近10 多种的重建指蹼背侧皮瓣设计，但无法进行临床对照参考，只能是通过随访以及并发症统计来比较手术形式的效果。有研究人员比较了T 形皮瓣的应用以及omega 皮瓣等重建指蹼形式，发现omega 皮瓣指蹼移行发生率较低，大体情况归结为omega 皮瓣的设计特征，让背侧的皮瓣可以不用直接和移植的皮肤相缝合。错误的皮瓣区域，移植的皮肤坏死以及错误的术后处理方式，均会造成手指侧壁位置皮肤延迟。在这一阶段瘢痕的挛缩会将重新建构的指蹼拉入远端中，临床将其称之为指蹼的移行走。确切的说，这是指皮肤移植产生的并发症，和背侧皮瓣的并发症是不同的，皮肤移植也不会导致指蹼移行发生率提升。国外数据证实，指蹼移行发生率高达60.00%，这可能是因手术技术以及并指类型的差异。从理论上来讲，降低纵向的线性切口，会下降指蹼移行和瘢痕挛缩发生率。

上述方式的共同特征均是较好的应用了掌背动脉和指蹼动脉，应用于掌骨颈背侧吻合，达到了丰富的穿支特征，穿支皮下的走形距离相对较长，表面的皮肤位置可以朝向远端滑行同时距离相对较长。应用双翼推进皮瓣成形指璞具有的主要特征为：①皮瓣的血运良好，双翼皮瓣具有指蹼动脉皮穿支支配，长度比值为2:1，蒂部的两端变宽三角形皮肤也会增加皮瓣的血供，所以皮瓣的应用更具有安全性。②能够科学的应用背侧皮肤，在指蹼成形的阶段，两边的三角瓣能够关闭指蹼两端创面，防止了指根位置的植皮。③双翼皮瓣成形后的指蹼，有助于指蹼沿着掌指关节进行外展，提升了指蹼宽度。

3 双翼推进皮瓣成形指璞手术注意要点

总结手术经验，在手术进行中可以重点关注下列几点问题：①分指阶段设计的对偶皮瓣，如皮瓣的角度相对过大，则切口术后发生挛缩的概率较高；如果皮瓣的角度过小，则尖端位置容易缺血引发愈合障碍，同时容易发生色素沉着。因此进行完全性并指设计应≥2 个皮瓣，角度应≥60°。②手术中对双翼皮瓣进行分离，要在腱膜位置或者深筋膜的浅层区域掀起，从而防止皮瓣供血障碍引发的死亡。在皮瓣进行缝合推进后，应尽可能让手指处于外展的趋势，指蹼中间应用较厚以及较为柔软的敷料包扎，包扎阶段应轻轻压住，让皮瓣和基底位置完全贴合，但是在这一阶段不可影响血运的供给。③分离并指阶段要全部分开，直接到达指蹼位置，重新建构的指蹼应保持充足的深度和宽度，如果两边并指固有神经分支分支较远，可从近端位置纵向劈开两指的固定神经；当固有动脉的分叉位置较远时，则结扎一侧的指动脉。④并指畸形常有2 个手指一侧中，有一条血管神经束，因此在手术中应细致分离，血管应留给靠近桡侧功能较强的手指。⑤建立个体化的手术方法，强调并指不应是手指分开，也应该保持天然手指形态，从而掌握畸形的治疗时机，获取良好的功能及外观。

4 结论

综上所述，治疗先天性并指畸形的形式不断推进，目前双翼推进皮瓣成形指璞的效果是值得肯定的，后续应扩大研究期限以及研究类别，进行深入的论证。