针刺麻醉的临床应用

戚洪佳，马文，童秋瑜，蔡娲，沈卫东

(上海中医药大学附属曙光医院针灸科，上海 200021)

针刺麻醉是针灸与麻醉相结合的产物，根据不同手术部位、手术方式等的需求，按照辨证取穴、循经取穴和局部取穴的原则进行选穴和针刺，通过捻针或电针刺激方式降低患者的疼痛敏感性，并使患者保持清醒状态，以达到一定麻醉效果，为手术提供无痛环境的一种非药物麻醉方法[1-2]。针刺麻醉是我国具有原创性的医学成就，其历史可追溯至唐代。自1958年第1例针刺麻醉手术[3]开始，现代针刺麻醉的临床应用与研究已经历60余年，取得了举世瞩目的成就。近年来，针刺麻醉受到国内外的广泛关注，其不仅可以显著减少麻醉药物用量，甚至可以代替麻醉药物，并可减轻或避免麻醉药物对人体的副作用，保护心、脑、肺等脏器；同时能降低术后不良反应发生率，具有安全性高、生理干扰低、术后恢复快、并发症轻、后遗症少等优点[4]，是一种安全、可靠的麻醉方法，具有良好的应用前景。目前已有许多医院将针刺麻醉应用于临床，并取得了满意疗效。现就针刺麻醉的临床应用进展予以综述。

1 针刺麻醉机制

针刺麻醉的机制主要分为中医机制和西医机制两部分，其核心均是针刺镇痛[5]，通过将毫针刺入体表特定穴位，并施加一定的刺激，达到止痛的目的。

1.1针刺镇痛的中医机制 中医学认为疼痛主要分为“不通”和“不荣”两大类。“不通则痛”指各种致病因素均可使气机闭阻，气滞则血凝，最终导致疼痛；“不荣则痛”指人体气血阴阳亏虚，不能濡养脏腑和经脉，造成气机失常而导致疼痛。“不荣”与“不通”两者常相互影响、互为因果。针刺之所以能够止痛，主要是因其具有“调气”的作用，《灵枢·终始》曰：“凡刺之道，气调而止”“用针之类，在于调气”。《灵枢·九针十二原》中亦有“刺之要，气至而有效”。调气是指局部得气和行气以促使气至病所，且“气为血之帅，血为气之母”，气行则血行，气的运行正常则血行也能够正常。针刺一方面能够调理脏腑气机，疏通经络，使气血运行通畅，脏腑经络得到濡养，解决“不通则痛”“不荣则痛”的问题；另一方面，针灸能治神，使患者在疼痛发生时安定心神，抑制疼痛。

1.2针刺镇痛的西医机制 针刺镇痛的西医机制目前尚未完全阐明，主要包括神经机制(中枢及外周神经)、神经化学机制、分子机制3个方面。疼痛包括痛感觉、痛情绪、痛认知3个维度[6]。痛感觉是由游离的神经末梢(痛觉感受器)感受到外界刺激后产生神经冲动，并通过传入神经传入大脑皮质而形成。通过对针刺镇痛神经机制的研究发现，针刺镇痛是通过针刺穴位使针刺产生的神经冲动和痛源部位的疼痛信号传入脊髓，然后通过脊髓的负反馈调节机制，使针刺产生的神经冲动与痛源部位的疼痛信号在脊髓水平相互作用、整合，减少或抑制冲动继续传入中枢神经系统，使痛觉阈值改变，达到麻醉的目的[7]。关于针刺镇痛的神经化学机制，有研究提出，神经肽类(内源性阿片肽类)是中枢神经系统内起镇痛作用的主要物质，主要包括脑啡肽、内啡肽等，这些物质与特异的阿片类受体结合可产生镇痛作用[8]，但其合成和释放均受其他神经递质的影响。另外，针刺还可影响局部的脑活动，促使内源性阿片类物质释放[5，7-9]。有研究发现，针刺引起的内啡肽、强啡肽释放分别只在脑内、脊髓中发挥镇痛作用，而脑啡肽在脑和脊髓中均可发挥镇痛作用[10]。还有研究表明，低频电刺激可增加内啡肽和脑啡肽释放，高频电刺激可促使强啡肽释放，两种频率交替刺激可同时促进内啡肽、脑啡肽和强啡肽3种阿片肽释放，从而产生较强的镇痛效果[11]。Biella等[12]发现，针刺可激活下丘脑-边缘系统，增加脑血流量，导致疼痛神经床上的各种神经信息失衡，进而修正疼痛感觉，提高疼痛阈值，从而缓解疼痛。王贵波等[7]认为，针刺镇痛的分子机制可能与即刻早期基因c-Fos和c-Jun被激活有关，c-Fos和c-Jun基因激活可促进内源性镇痛物质的生成与释放。此外，针刺还可减少伤害性刺激时脊髓内Fos蛋白的表达，从而发挥镇痛作用[13]。除上述3个方面的机制外，针刺镇痛的机制也可能是以痛止痛[14]；还有学说认为，针刺得气感抑制了手术创伤引起的疼痛[15]。

2 针刺麻醉的方式及穴位选择

针刺麻醉应用于临床主要包括单纯针刺麻醉和针药复合麻醉两种方式。单纯针刺麻醉避免了麻醉药物过敏及其不良反应的发生，但其麻醉效果一般，且存在麻醉不全、肌肉松弛不足、操作费时费力等缺点，因此，目前临床上多采用针刺麻醉复合小剂量麻醉药物进行麻醉的方法(针药复合麻醉)，这种麻醉方式既发挥了针刺麻醉的优越性，又可以获得良好的镇痛效果，减少药物用量，减缓药物的副作用[16]，具有广阔的应用前景。

2.1麻醉方式 干针(手针)、电针和经皮穴位电刺激是目前临床常用的针刺麻醉方式，3种方式各有优缺点，可根据手术需要选择合适的干预方式。干针(手针)麻醉下手术操作时需要麻醉医师在旁进行手法行针，其刺激强弱较难控制和评估，且需要耗费人力，不适用于长时间手术，导致其临床应用受限。电针麻醉的优点在于其镇痛效果好、便于标准化、不同频率的电针产生不同的镇痛效应。电针强度一般以患者能耐受的电流强度为准，适宜的电针强度可使正常人的痛阈和耐痛阈提高65%～180%，一般情况下，手术前需电针诱导麻醉30 min，在诱导期间可根据患者的耐受程度适当调整电流强度，一般情况下，人体的痛阈从针刺开始至升高到最大需要20～40 min，继续刺激可以使镇痛效果保持在较高水平，停针后痛阈可自行恢复[17]。由于手术的需求不同，电针的频率也不尽相同，频率较高的连续波在镇痛、放松肌肉和缓解血管痉挛等方面效果较好[18]，但频率一般不超过100 Hz。有研究表明，高频(100～200 Hz)电针产生的镇痛效应起效迅速，但无累积作用，低频(2～4 Hz)和中频(15～30 Hz)电针产生的镇痛效应具有累积性，术后仍可继续提供约1 h的镇痛效应[19]。电针波型多采用疏密波或连续波[20]。同时，电针也存在针柄不易固定、因极化作用而导致的电流减弱、耐受等不足。经皮穴位电刺激麻醉的基本原理与电针相似，具有电流稳定、容易固定、使用方便、非侵入性的优点，临床应用广泛。

2.2穴位选择 针刺麻醉通过针刺特定的穴位达到麻醉(镇痛)的目的，不同穴位的选择、配伍对针刺麻醉的效果有较大影响，因此，如何选择最佳穴位及配伍是针刺麻醉技术的一个重要环节。临床常用的针刺麻醉的选穴原则主要包括循经取穴、远道取穴、局部取穴等[21]。循经取穴和远道取穴主要依据“经络所在，主治所及”的特点，选取手术部位所在经络的穴位或与手术相关脏腑所络属的经穴进行针刺麻醉。局部取穴根据“腧穴所在，主治所在”的特点，在手术切口周围局部选取穴位进行针刺麻醉。此外，还可根据解剖学和生理学等现代医学理论，按照同神经取穴(直接刺激支配手术区的神经干)和针刺脊髓硬膜外腔等方法进行穴位的选取[22]。目前医学界多主张根据经脉循行和经筋分布进一步优化选穴和配伍，以提高针刺麻醉的效果，同时也有利于临床的实际应用和操作[23]。以甲状腺手术为例，扶突穴、合谷穴是甲状腺针刺麻醉手术中最常用的穴位，扶突穴和合谷穴均为手阳明大肠经的穴位，该经循行至锁骨上窝时发出支脉至颈部经过手术部位，且扶突穴位于颈部外侧，其下方是颈浅神经丛交点，也是临床治疗甲状腺疾病的常用穴[24-25]。

3 针刺麻醉的临床应用

针刺麻醉不仅可减少麻醉药物所致的心血管方面的不良反应、减小手术时患者心率的变化、降低心肌耗氧量，间接减轻心脏负担、降低手术风险，还能显著降低术中或术后的不良反应发生率，同时其镇痛效果也很显著，是一种可行的麻醉方式[26]，目前在临床多个科室的手术中广泛应用。

3.1在头面部及颈部手术中的应用 世界上第1例现代针刺麻醉手术是柯渊旋等[27]进行的扁桃体摘除术，在未注射任何麻醉药物的情况下，医师以针刺双侧合谷穴并行针的方式进行麻醉，成功地完成了扁桃体摘除。随后，上海的1例扁桃体切除术也在针刺麻醉下成功完成[28]。自此，有关针刺麻醉下扁桃体摘除术的临床研究达到高峰，在国际上也产生了一定影响。针刺麻醉下颈椎手术以颈椎前路手术为主，李红云和董敏[29]通过观察60例行颈椎前路手术的患者比较针刺复合颈丛麻醉与单纯颈丛阻滞麻醉的效果，结果发现，针刺复合颈丛麻醉的效果优于单纯颈丛阻滞麻醉。但行针刺麻醉颈椎后路手术和椎管手术的报道较少见。针刺麻醉常见于颈椎前路手术，却少见于颈椎后路和椎管手术的原因可能与手术方式、手术安全性以及手术难易程度相关。

针刺麻醉在甲状腺手术中的应用较早，手术时既可以保证患者清醒地配合，又能够减少麻醉药物用量，还可最大限度地减少手术或麻醉的相关并发症发生[1]。高寅秋等[30]研究发现，甲状腺针刺麻醉的手术镇痛效果显著优于其他部位的手术，一方面是由于常用穴位组合遵循了“气至病所”和“经脉所过、主治所及”的中医理论，另一方面，与其他部位手术相比，颈部手术不需要过分地牵拉肌肉，因此甲状腺手术针刺麻醉能够在各级医院普遍开展。随着手术方式和麻醉方式的发展，针刺麻醉的应用也由早期的甲状腺切除术拓展至甲状腺结节射频消融术等其他手术方式，且被临床广泛接受[24]。

此外，潘江等[31]将针刺麻醉应用于拔牙术，结果发现，针刺麻醉与药物麻醉的麻醉效果相当，但针刺麻醉患者的不良反应更少。苏建军[32]将针刺麻醉应用于鼻内镜手术，研究不同穴位配伍对麻醉镇痛效果的影响，结果得出，迎香穴+印堂穴针刺复合药物麻醉的效果优于四白穴+下关穴+合谷穴+支沟穴针刺复合药物麻醉。

3.2在胸部手术中的应用

3.2.1在肺部手术中的应用 自1960年第1例针刺麻醉下肺叶切除术[33]成功以来，随着手术方式的改进，针刺麻醉技术越来越成熟。从20世纪60年代单纯针刺麻醉下不插管手术，到20世纪80年代初针药复合麻醉下气管插管手术，再到目前的针药复合麻醉下腔镜手术，针刺麻醉在肺部手术中的应用逐渐拓展，而且在围手术期也开始进行干预。在穴位的选择上，肺部手术主要选用双侧后溪、支沟、内关以及合谷穴[33]。研究表明，针刺麻醉能够有效降低围手术期的应激反应发生率、调节肺肿瘤患者的免疫功能，并对肺脏本身具有保护作用[34]。

3.2.2在心脏手术中的应用 针刺麻醉在心脏手术中的应用涉及的手术类型主要包括二尖瓣交界分离术、心脏瓣膜置换术、体外循环心内直视手术、安装起搏器等。周嘉等[35]经过长期的临床实践提出了《无气管插管针刺复合药物麻醉下心脏瓣膜手术的临床应用规范》，该研究选取双侧云门、中府、列缺、内关作为刺激穴位进行电针或经皮穴位电刺激，并设立了诱导和维持两个麻醉方案，希望将针药复合麻醉新模式下的心内直视手术方法向全国推广。针刺麻醉能够使患者的心率、血压等生命体征在术中仍维持相对稳定的水平[36-37]，因此，目前针刺麻醉在心脏手术中的应用研究仍具有旺盛的生命力和发展潜力。

3.3在腹部及其他手术中的应用 目前临床开展的针刺麻醉下腹部手术主要包括阑尾切除术、胆囊切除术、胃大部切除术、脾切除术、疝修补术、肾移植手术等。常用的麻醉方式包括针刺-静脉复合麻醉、针刺-局部复合麻醉、穴位注射药物麻醉、针刺-气体复合麻醉等[38]。针刺麻醉也可应用于妇科的宫腔镜手术，如宫内占位性病变、宫腔粘连、子宫内膜癌等，临床选用阴廉穴和曲泉穴作为刺激穴位进行电刺激，并结合麻醉药物进行麻醉，取得了满意的效果[39]。此外，针刺麻醉还可应用于人工流产、剖宫产等妇产科手术中。梁家彬等[40]对肛肠科手术中针药复合麻醉与单纯药物麻醉的安全性和有效性进行荟萃分析，结果发现，与单纯药物麻醉相比，针药复合麻醉的麻醉效果更好，且不良反应更少。除上述手术外，针刺麻醉还应用于乳腺手术、腹膜透析置管手术、输尿管镜手术、骨伤科手术以及胃肠镜、穿刺等部分创伤性辅助检查中。王洪南[41]通过比较84例老年患者行针刺麻醉下骨科手术后的认知功能与炎症因子水平发现，与单纯药物麻醉的手术相比，针药复合麻醉诱导的手术可更有效改善老年患者术后认知障碍，并抑制炎症因子的产生，有助于老年患者的术后恢复。

3.4在围手术期的应用 针刺麻醉已从既往单纯的术中麻醉发展至目前整个围手术期的干预。研究表明，术前针刺可显著减轻患者的焦虑情绪，起到镇静的作用[42]。此外，术前针刺还可起到超前镇痛的作用，同时可有效减轻手术引起的炎症反应[43]。术中应用针刺麻醉可显著减少麻醉药物的用量，避免麻醉药物导致的不良反应，同时还可减少术中出血量，稳定术中心率、血压等，对机体各系统均有保护作用[44]。另外，术中针刺还能缩短患者全麻术后的苏醒时间，具有较高的安全性，术后不良反应也较少[45]。术后针刺对于手术引起的恶心、呕吐以及排尿、排便困难等具有相当的疗效。随着快速康复理念的发展，针刺麻醉在围手术期的应用逐渐受到关注[46-47]。

4 小 结

随着针刺麻醉临床研究的不断发展，其内涵与外延也在不断扩展，目前的针刺麻醉不单是术中镇痛，还囊括了整个围手术期的干预，如术前针刺调节情志、术中针刺辅助麻醉并减少麻醉不良反应发生、术后针刺促进康复等。近年来，针刺麻醉在多家医院的临床科室广泛展开，其在各种手术中的独特优势也已得到广泛认可。针刺麻醉在手术中的镇痛、镇静效果确切，在整个围手术期均有较好的疗效，具有药物麻醉无法超越的优势。但针刺麻醉的临床应用也存在一定局限性及不足。因此，未来需要将针刺麻醉合理应用于术前、术中、术后，并形成一套系统的操作方案，使其发挥更好的临床疗效。