CDK4/6抑制剂治疗HR阳性和HER2阴性晚期乳腺癌的作用机制研究进展

张帆，毛大华

(贵州医科大学，贵阳 550004)

乳腺癌是危害我国女性生命健康的主要恶性肿瘤，居女性所有肿瘤的第一位，其发病率以每年2.0%的速度增长[1]。多数乳腺癌患者早期缺乏特异性表现，确诊时多已为晚期，失去了手术治疗机会。内分泌疗法是治疗晚期乳腺癌的标准治疗方案，尤其对激素受体(hormone receptor，HR)阳性患者的治疗效果更佳。据报道，HR阳性乳腺癌约占乳腺癌的75%，HR阳性和人表皮生长因子受体2(epithelial growth factor receptor 2，HER2)阴性乳腺癌在所有乳腺癌中的占比超过60%[2]。内分泌疗法的作用靶点特异性较强，可选择性作用于HR阳性细胞，对正常细胞组织的毒副作用低，可提高患者的生存质量。近年来，随着内分泌治疗药物的广泛应用，药物耐药性逐渐产生，严重影响其疗效。乳腺癌内分泌疗法耐药机制与HR的结构、功能、基因突变等因素有关，包括雌激素受体的结构、功能异常以及雌激素受体1基因突变、生长因子信号通路激活等[3]。因此，寻找一种更为合理、有效的内分泌治疗药物是目前研究的重点。细胞周期蛋白依赖性激酶(cyclin-dependent kinase，CDK)是调控肿瘤细胞周期的主要因子，而肿瘤细胞周期过程紊乱会影响细胞的增殖、生长。现就CDK4/6抑制剂治疗HR阳性和HER2阴性晚期乳腺癌的作用机制予以综述。

1 CDK4/6抑制剂概述

CDK是调控细胞周期的主要因子，通常细胞正常的增殖、生长过程受到严格控制，若其过程失调，可导致肿瘤细胞不断生长、增殖。细胞周期分为5个阶段，即静止期(G0期)、DNA合成前期(G1期)、DNA合成期(S期)、细胞分裂前期(G2期)和细胞分裂期(M期)。细胞周期蛋白D与CDK4/6结合形成D-CDK4/6复合物，可导致视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)蛋白磷酸化，使细胞周期由G1期转至S期[4]。细胞分裂通常在G1期进行，而D-CDK4/6复合物可高度抑制细胞增殖、生长过程，导致CDK4/6抑制剂对肿瘤细胞的敏感性更高[5]。细胞周期内CDK的表达处于稳定水平，一般CDK活性表达由不同细胞周期调控，CDK与不同周期蛋白结合后，具有不同的调控作用。例如，在G1期，CDK4、CDK6与细胞周期蛋白D1、D2相互作用；在G1后期，CDK2与细胞周期蛋白E相互作用，使细胞周期由G1期转入S期[6]。此外，在HR阳性乳腺癌患者中，CDK4/6基因扩增明显，对CDK4/6抑制剂的敏感性较高[7]。因此，作为靶向细胞周期的主要治疗方法CDK4/6抑制剂的应用更为广泛。关于CDK4/6抑制剂的不良反应，主要表现为血液系统毒性，包括中性粒细胞减少、白细胞减少症状等[8]。CDK4/6抑制剂可影响患者体内骨髓母细胞数量，促使骨髓母细胞凋亡，降低中性粒细胞数量，进而导致骨髓抑制的发生[9]。HR阳性乳腺癌患者初次使用CDK4/6抑制剂时，约在用药15 d后出现中性粒细胞减少，因此使用期间应密切监测症状、体征变化，于第1周期和第2周期结束第14天检查全血细胞数量[10]。对出现腹泻、恶心呕吐的HR阳性乳腺癌患者，需要在排除感染因素的影响后，采用抗胃肠蠕动药物，但应密切关注腹泻是否会增加感染风险，若同时出现中性粒细胞减少，则会给患者带来极大危害。肝脏毒性主要表现为无症状的肝功能异常，即存在丙氨酸转氨酶升高或天冬氨酸转氨酶水平升高，部分患者停药后即可恢复正常，因此要定期监测肝功能指标，以早期发现肝功能异常并及时处理[11]。总之，CDK4/6抑制剂是目前晚期乳腺癌治疗的主要研究方向。

2 不同CDK4/6抑制剂对HR阳性和HER2阴性晚期乳腺癌的作用效果

2.1帕博西尼 帕博西尼是全球研发的第一个CDK4/6抑制剂，通过与不同细胞周期蛋白的相互作用调控细胞G1/S期过程。肿瘤细胞周期调控异常或者生长因子及其受体表达异常均可促进细胞周期蛋白D释放，并通过与CDK4/6的相互作用，造成RB磷酸化，使细胞周期进入S期，进而导致肿瘤细胞不断生成、增殖及复制；而应用帕博西尼可破坏细胞 G1/S期，阻滞肿瘤细胞进展，抑制肿瘤细胞的过度增殖和异常复制[12]。Turner等[13]研究发现，在HR阳性和HER2阴性且对内分泌治疗敏感的晚期乳腺癌患者中，帕博西尼的疗效优于安慰剂(中位生存期39.7个月比29.7个月)，生存期延长。De Luca等[14]证实，帕博西尼联合内分泌治疗HR阳性/HER2阴性乳腺癌患者，可提高肿瘤细胞药物敏感性，克服耐药性，疗效显著。因此，帕博西尼可通过抑制肿瘤细胞DNA合成和增殖过程，阻断肿瘤进展，且无严重细胞毒性，安全性高。

2.2瑞博西尼 瑞博西尼可延长乳腺癌患者的无进展生存时间，对晚期肿瘤进展或转移者以及HR阳性和HER2阴性者均有显著效果。Tripathy等[15]证实，瑞博西尼联合内分泌治疗对绝经前、HR阳性和HER2阴性的晚期乳腺癌患者均有较高的管理效果及安全性。Rascon等[16]证实，瑞博西尼(600 mg/d，治疗周期21 d)在三项Ⅲ期试验中均可显著延长HR阳性乳腺癌患者的无进展生存时间(8～13个月)，且老年患者对瑞博西尼的耐受性好；该研究还发现，瑞博西尼剂量不良反应主要为中性粒细胞和血小板减少以及QTc期延长；而经过Ⅲ期试验，瑞博西尼剂量不良反应主要包括中性粒细胞和白细胞减少、恶心、呕吐、腹泻等。O′Shaughnessy等[17]发现，瑞博西尼联合来曲唑可延长新发乳腺癌患者的中位无进展生存时间，且疗效优于安慰剂联合来曲唑，最常见的3～4级不良反应是中性粒细胞与白细胞计数减少，同时证实瑞博西尼在绝经后HR阳性和HER2阴性晚期乳腺癌中具有良好的药物耐受性。Prat等[18]研究发现，应用瑞博西尼治疗高危、早期、HR阳性和HER2阴性的乳腺癌患者可实现肿瘤降期，阻滞肿瘤进展；该研究共纳入106例乳腺癌患者，其中3～4级不良事件32例(中性粒细胞减少22例、丙氨酸转氨酶升高10例)；使用基于Web的系统将患者随机分为靶向治疗组(52例)和标准化疗组(54例)，其中靶向治疗组采用瑞博西尼(600 mg/d)联合口服来曲唑(2.5 mg/d)治疗，28 d为1个疗程，共6个疗程；标准化疗组给予阿霉素(60 mg/m2)联合环磷酰胺(600 mg/m2)静脉注射治疗，21 d为1个疗程，共4个疗程，并静脉注射紫杉醇(每周80 mg/m2)持续12周，结果显示，发生3～4级不良事件38例(中性粒细胞减少症31例、发热性中性粒细胞减少症7例)，研究期间均未出现死亡病例。因此，瑞博西尼可作为治疗乳腺癌的理想药物。需要注意的是，在药物治疗期间应密切观察用药的不良反应，严密监测患者体征、症状变化。药物的心脏毒性主要表现为QTc间期延长，且与帕博西尼、瑞博西尼治疗剂量有关。因此，在采用CDK4/6抑制剂治疗时，应严格关注患者的心脏功能，心电图评估基线QTc间期，若患者出现呕吐和(或)腹泻，且血钾、血钠水平降低，则出现QTc间期延长的风险增加[19]。

2.3阿本昔布 对于晚期乳腺癌患者，阿本昔布较帕博西尼、瑞博西尼更具治疗效果及针对性。Sledge等[20]证实，对于HR阳性和HER2阴性的乳腺癌患者，无论是否绝经，阿本昔布均可延长患者的生存时间，缩短后续治疗时间，且应用阿本昔布治疗患者的第二次病情进展时间、化疗时间和无化疗生存时间均较应用安慰剂治疗患者延长。Petrelli等[21]发现，帕博西尼、瑞博西尼、阿本昔布在一线和二线研究中均能取得了一致的临床效果。Hurvitz等[22]证实，经阿本昔布联合阿那曲唑治疗的绝经后HR阳性和HER2阴性乳腺癌患者的完全细胞周期阻滞率为68%，且联合用药可抑制细胞周期进程，阻滞雌激素信号转导，增加细胞因子信号转导及适应性免疫反应，增强抗原呈递功能，提高机体免疫力。由此可见，阿本昔布联合阿那曲唑对绝经后HR阳性和HER2阴性乳腺癌具有良好的疗效，可有效阻滞细胞周期，增强机体免疫活性。Giuliano等[23]研究表明，无论是一线治疗或二线治疗，CDK4/6抑制剂联合激素治疗均可延长HR阳性和HER2阴性晚期乳腺癌患者的无进展生存时间，且疗效优于标准激素治疗方案；此外，与单纯激素治疗患者相比，内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂靶向治疗患者的无进展生存时间显著延长。因此，对于HR阳性和HER2阴性的转移性乳腺癌患者，可将激素疗法联合靶向疗法作为一线或二线治疗，但具体疗效仍需进一步临床试验证实。

金科等[24]对培养人乳腺癌细胞株的研究显示，采用帕博西尼联合阿那曲唑治疗后，人乳腺癌细胞株微RNA(microRNA，miRNA/miR)-1321、miR-574-5p及miR-24-3p表达水平均降低，肿瘤细胞进展阻滞，使肿瘤细胞由G2/M期进入G0/G1期，延缓肿瘤进展，因此帕博西尼联合阿那曲唑可阻断人乳腺癌细胞的增殖、生成。莫淼等[25]研究证实，CDK4/6抑制剂联合氟维司群可作为绝经后HR阳性和HER2阴性晚期乳腺癌患者一线或二线治疗的新选择，虽然联合治疗的不良反应发生率高于单药治疗，但治疗的安全性仍处于可控范围内，是临床研究积极探索的方向。秦泽敏等[26]应用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗晚期乳腺癌患者的荟萃分析显示，患者的客观缓解率增加、中位无进展生存时间延长，但易出现中性粒细胞、白细胞减少以及贫血、乏力等不良反应。骨髓抑制是帕博西尼、瑞博西尼、阿本昔布治疗相关的主要毒性反应，以中性粒细胞和白细胞数量减少为主，贫血、血小板计数减少等较少出现，分析原因可能为CDK4/6抑制剂会影响骨髓母细胞数量，改变细胞凋亡及细胞活力，减少中性粒细胞数量，其不良反应具有可逆性[27]。一般情况下，对于3～4级中性粒细胞减少患者，减少药物剂量或中断药物使用即可得到缓解；初次CDK4/6抑制剂约在用药15 d后出现中性粒细胞减少，因此CDK4/6抑制剂治疗期间应密切监测患者症状、体征变化；此外，当患者出现无症状的肝功能异常(丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高)时，立即停药后肝功能可恢复，因此，临床还应定期监测肝功能指标，发现异常及时处理。

3 CDK4/6抑制剂治疗HR阳性和HER2阴性晚期乳腺癌的作用机制

3.1CDK4/6抑制剂对细胞周期的作用 CDK4/6因子是调控细胞G1/S周期的主要因子，CDK表达异常，则CDK4/6活化显著，导致基因组及染色体紊乱，细胞增殖、生成过程失控，最终致肿瘤细胞增殖[28]。CDK4/6抑制剂可通过抑制RB的磷酸化过程，阻滞肿瘤细胞进展，使其处于G1期、G2期；CDK4/6抑制剂还可使多位点底物磷酸化缺失，导致G1期肿瘤细胞停滞于G0期，促进肿瘤细胞凋亡、衰老；同时，CDK4/6抑制剂也可促进活性氧类介导的肿瘤细胞丧失，使细胞成分被吞噬并进入自噬体内，通过融合溶酶体溶解肿瘤细胞，阻断异种细胞的增殖[29]。

3.2增强抗肿瘤免疫活性 机体免疫应答指机体免疫系统对抗原刺激所产生的以排除抗原为目的的生理过程，具有抗原呈递、淋巴细胞激活、免疫系统生成等生理功能[30]。恶性肿瘤患者的肿瘤细胞具有免疫逃逸机制，可避开机体免疫监视，在体内迅速增殖。CDK4/6抑制剂可增加细胞表面异常蛋白量，使其形成免疫信号，并被识别、清除或调控肿瘤细胞周期，增强机体抗肿瘤免疫功能；另外，CDK4/6抑制剂还可通过抑制调节性T细胞的DNA甲基转移酶1，促进负调控因子p21活性，抑制调节性T细胞的生成、增殖，改善抗肿瘤免疫功能[31]。

3.3改善肿瘤微环境 肿瘤微环境可直接影响肿瘤细胞生成、繁殖功能，而肿瘤细胞基因突变或肿瘤微环境改变均可能导致肿瘤细胞增殖。肿瘤微环境主要包括T细胞亚群、肿瘤免疫检查点、肿瘤相关的巨噬细胞浸润等[32]。CDK4/6抑制剂通过调控免疫微环境阻断肿瘤细胞因子的释放、产生，并增加肿瘤浸润淋巴细胞，减少CD3肿瘤细胞数量，起到抗肿瘤作用；CDK4/6抑制剂还可通过诱导细胞抗原呈递功能，提高机体免疫原性，增加体内CD3细胞数量，增强抗肿瘤T细胞功能，提高机体免疫能力[33]。此外，CDK4/6抑制剂可通过阻断RB的磷酸化过程，改变肿瘤细胞周期，调节细胞内激酶信号，影响肿瘤细胞的生成，诱导免疫反应，控制肿瘤进展[34]。

4 小 结

近年来，CDK4/6抑制剂治疗HR阳性和HER2阴性晚期乳腺癌取得了一定进展，而帕博西尼、瑞博西尼、阿本昔布等药物的应用也具有良好的安全性。虽然CDK4/6抑制剂联合芳香抑制剂或氟维司群的临床疗效已得到肯定，但CDK4/6抑制剂的应用仍存在一定的局限性：①目前的临床研究尚缺乏病例样本数据以及可预测性的生物标志物，无法明确获益最多的人群，即使RB、p16蛋白质水平可作为理想且灵敏度高的预测指标，也仍应开展深入的临床研究；②CDK4/6抑制剂是否可使HER2阴性患者获益，仍需进一步的临床研究证实；③CDK4/6抑制剂与卡培他滨、依维莫司等化疗药物联合应用的疗效是否较单一用药更显著，也还需要进一步探究；④由于受多个因素影响，药物耐药性以及不良反应的问题也亟待解决。总之，CDK4/6抑制剂具有抗癌、改善肿瘤微环境、增强抗肿瘤免疫活性等作用，可用于HR阳性和HER2阴性晚期乳腺癌患者的治疗，但仍需要进一步深入研究。