国内脑卒中康复医联体发展中的挑战与思考

张红倩 冯 静 臧传艳 贾文萍 于文强 代新年

据统计，我国40岁以上患脑卒中人数高达1 242万，并呈年轻化趋势，存活人群中约70%遗留不同程度的功能障碍[1]，如运动、言语、吞咽及感知觉功能障碍等。极大影响了患者身体结构和功能、活动和社会参与能力，同时也给社会和家庭带来沉重的经济负担和精神压力[2-3]。经过急性期康复后的患者选择出院或在社区、家庭进行后续康复[4]，常因为异常运动模式、康复护理知识欠缺等，严重影响患者的预后。

康复医联体应运而生，其以三级医院康复医学科或康复医院为龙头，二级医院康复医学科或康复医院为重点，社区、乡镇卫生服务机构为基础[5]，从而促进优质康复资源下沉至下级医疗机构。在实践过程中，如何建立起患者信任的康复医疗体系，如何使患者得到规范、全面、经济的延续性医疗护理，以及如何提升基层医院的康复服务能力等，值得深入思考。

1 康复医联体建设现状

我国的社区康复仍处于初级阶段，其设备配置落后、治疗技术及康复专业人才缺乏、患者对医生的信心不足等导致脑卒中患者预后情况差。为改善此情形，有学者利用以社区-医院为主的延续护理模式[6-7]，规范实施延续护理和提供个性化指导。也有利用“医院-社区-家庭”为主[8-9]的延续护理模式，通过建立电子档案、成立护理小组，对脑卒中患者进行从出院前到出院后的全程指导，调动患者积极性，最大限度地提高患者生理、心理功能，如上海市闸北区中心医院[10]。很多学者针对脑卒中的后遗症，也开展了“医院-社区-家庭”延续性护理模式的研究与探索，涉及肢体运动功能[11]、日常生活质量[12]、失语[13]、抑郁[14]等。研究结果表明，“医院-社区-家庭”延续性护理模式可有效协调三级综合医院、社区卫生服务医院、患者及其家庭成员，有助于患者在最佳康复时期得到及时、规范的系统化延续性护理，降低再入院率。王莉等[15]认为，基于“医院-社区-家庭”延续护理模式，以互联网技术为桥梁，可有效促进三级医院与社区互联互通，为专业护理服务进入家庭开辟新路径。

“医院-社区-家庭”延续护理模式为康复医联体的构建奠定了基础，且医联体模式下的社区康复干预具有良好的成本-效价比[16]。同时，康复医联体的构建为统一整合医联体内优质资源、有效实现分级诊疗、减少患者治疗费用等提供了新途径，可提升基层医院、社区的服务能力和实现医疗、康复、护理有序衔接的服务体系[17]。康复医联体内，系统规范的个性化治疗方案的制定和延续，可更大程度地提高患者的躯体功能和生存质量，但其建设仍有诸多挑战需逐步探索与借鉴。

2 实践与薄弱点

2.1 基层医院康复资源链薄弱，患者信任度和知晓率低

康复服务水平的高低，是影响患者对基层医院知晓率和就诊信心的关键。而基层医院人力、物力资源匮乏，前沿康复技术和配置得不到及时更新[18]，常导致患者的信任度较低。以上海市康复医院现状为例[19]，尚存在康复基础薄弱、康复人员缺乏、现代康复设备配备不足、使用情况不佳等问题，从而制约了康复医院服务能力。国内其它省份，如河北省[20]、浙江省[21]同样存在限制康复服务能力提升的因素。

2.2 同质化诊疗不完善，有待加强

医疗领域的同质化[22]，除了设备因素，患者在不同层级医院就诊接受的医疗技术水平大致相同。然而社区康复中，全科医师主要承担的康复治疗常出现诊疗流程杂乱且随意不规范，由于其未接受正规康复知识体系培训[23]，普遍缺乏康复知识。

在康复医联体各机构中，统一精准的康复评定、科学规范的康复治疗体系，是控制医疗质量同质化的关键，也是优化医疗资源、实现可持续性医疗改革的重要环节。将同质化保障坚持到底，是保证康复治疗有效性的重要内容，目前我国各康复医疗机构尚缺乏统一的评估机制。

2.3 医疗合作方式陈旧，缺乏延续性

健康、科学、持续的医疗合作方式，对实现双向转诊、上下联动具有积极的影响作用。传统的医疗合作，常由于医保制度限制、缺乏政府主导、网络技术薄弱、康复资源匮乏且分布不平衡等[24]，各医疗机构未能发挥各自优势。

2.4 信息化建设水平低，难以实现高效性

受各医疗机构间、医患间信息沟通渠道的限制，基层医院信息化水平较低，医疗信息的高效对接难以实现，常导致信息系统更新不及时、资源浪费、延续性治疗中断等问题。如何化解医疗机构间“信息孤岛”现象，加强医联体内机构间的合作是现阶段亟待解决的问题。

2.5 管理体系建设有待健全

在医联体内，逐步创新建立健全新型管理体制，尤其分级诊疗标准的规范化、精准化，从而实现有章可循、有据可依的创新型有效管理体制。目前，各个省份虽因地制宜，根据自身经济情况不断探索医联体的构建形式及管理体制取得了很多进展[25]，但由于资源管理体制、利益分配机制不协调出现了很多问题。难以达到责权明晰、上下联动、双向转诊、急慢分治的目标。

3 探索与创新

3.1 提升患者信任度，关键在于“强”基层

3.1.1 增强全心全意为患者服务的意识 《“健康中国”2030规划纲要》[26]要求把人民健康放在优先发展的战略地位，加强康复持续性医疗机构建设和大力发展康复医疗延续性服务。为抓住康复医学发展的重大机遇，首先，医院层面需更新以利益为主的传统理念，从以“人民健康为中心”的根本目标出发，加快落实以人为本的健康策略。其次，增强医护人员以患者为中心、全心全意为患者服务的意识，医院完善出院后亲情化延续性护理机制[27]，以提升患者满意度及主动参与性。再次，政府积极引导并严格执行分级诊疗报销政策、将治疗费用报销比例差异化等多管齐下，以有效推动康复医疗合作及发展。

3.1.2 如何“强” 医联体的推出[28]，是供给侧改革的重要举措，其建设关键在加强基层服务能力，为扭转国内资源错配的医疗提供新格局。一方面，政府出台相关政策，不断注入高素质、高年资人才，积极完善人才引进制度，调动康复人员积极性。另一方面，基层医院缺乏特色康复技术[29](如吞咽造影、吞咽球囊扩张、肉毒毒素注射技术等)，且常见严重后遗症、并发症。基层医院需争取从技术、资源设备达到质和量的提高，从而降低患者重返率。应促进大医院与基层医院紧密合作，注重各层次康复在职人员的康复指导和技能培训，如上海华东医院开展专题培训，鼓励相关康复人员参加各类继续医学教育项目[30]。现阶段，健全和提升整个医疗卫生服务体系的效能，是增强患者信心和康复医联体成功构建的关键举措。

3.2 坚持不懈，逐步实现同质化诊疗

为保障康复服务同质化，有学者[31]提出在康复医联体内实行“四个共享”，即专家共享、临床共享、科研共享及教学共享。在优化脑卒中康复路径、康复治疗规范以及为医疗卫生政策的制定提供借鉴等方面，应严格制定临床路径和康复治疗方案[32]。同时，同质化诊疗的监测是一个必不可少的环节，在医联体内成立医院管理与质量控制委员会，依托核心成员完善适宜于康复医联体发展的考核、奖惩机制[33]，并定期对康复相关人员进行技能考核，提升其诊疗水平和服务质量。以确保患者功能状况的全面评估、治疗计划的实时调整，以及同质化诊疗的最大化。

3.3 借鉴、探索，发展可持续的医疗合作

目前国内主要为帮扶、技术支持的松散型医联体[34]，而紧密型医联体的推进可更大程度地实现人、财、物的统一管理和运转，从而缓解康复医疗资源匮乏和分配不均的现状。双向转诊动力机制的解决有赖于政策、制度(医保制度、转诊制度、人事分配等)、患者意愿、医疗机构(康复人才及设备配置等)。为实现医疗合作的可持续性，下面将着力于人才、康复资源、政策支持三个方面进行阐述。

3.3.1 人才培养层面 基层医院大量缺乏经过培训的优质康复人员，需不断提高各类康复服务人员认知水平、知识储备和工作能力[35]。在有效缓解基层医院康复人员短缺及康复专业知识匮乏状况方面，可积极推进资深人才到基层医院坐诊或开展专业培训，且基层医院定期遣派相关康复人员到上级医院进修学习，对不同类型、不同层次的康复专业人员进行针对性培训，以提高其业务素质和服务能力[36]，如上海市静安区。为有效促进人才的双向流动，实现可持续医疗合作，应严格规范康复医师、治疗师、康复护士职业认证和规范化培训。我国康复医学教育正进入到发展和成熟阶段，且逐步形成多元化康复医学教育体系[37]，院校需加强应用型人才培养，以扩充多层次康复人才队伍建设[38]。

3.3.2 康复资源层面 有学者提出[39]，借助三级医院优质资源下沉，基层医院可弥补人力、设备等硬件的不足，与医联体内各级别医院形成防治一体的大数据服务模式。目前，可持续的医疗合作方式尚需要不断地探索和创新，以满足群众全周期、健康全过程的服务需求。在医联体内，三级医院可遣派相关人员到基层考察其设备情况，协助其布置康复场地和设备的使用，如安徽省皖南康复医院[40]。利用互联网在医疗联合体内建立网络医院平台，包括机构对机构、机构对患者两种模式，分别提供相应便利服务，如武汉市中心医院[41]。

3.3.3 政策支持 人才的双向流动和康复资源的互助对可持续的医疗合作发挥着动力泵的作用，而政府及相关部门的主导起着催化剂的效果。各地政府及相关部门制定并完善有利于康复医联体自身发展的医保报销比例制度、激励制度、人事分配制度，纵向整合康复资源，以确保医联体内部各机构间合作的持续性。加快制度短板的补齐，以改革创新精神解决重点突出问题，从整体到局部逐步实现医联体内部共享利益、管理、资源，并使其统一化、规范化。

3.4 科技创新，实现区域医疗信息共享的高效性

3.4.1 加大投资力度，鼓励科研创新 为推动医联体内各机构间、医患间信息化建设，各医疗机构可利用大数据网络平台鼓励创新，迎合市场需求针对性研发康复设备及辅具。尤其是发挥龙头核心作用的三级医院，应增加高层次人才的引入，并提供额外福利，结合脑卒中后遗症、并发症特点重点开展智能机器人、虚拟现实、代偿性功能辅具等新技术研究，以推进并加强精准化管理、推动科研发展成果的应用。医联体各机构间调阅共享，结果互认，医生能快速全面了解患者情况，为循证医学提供病案资料，于患者可减轻经济负担。如通过医-护-患间的网络在线沟通实现动态化管理[42]，有利于加强脑卒中高危因素的管控。

3.4.2 更新医院管理工具，保障患者信息安全性 保障患者个人信息的安全性是信息化建设的关键，也是现阶段的一大难点。对于医院管理工具，有学者提出[43]，基于区块链的4个核心特征(分布式加密、去中心化、全程可溯、不可篡改)，区块链技术高度成熟介入后，医疗行业将是去中心化、完全透明的，诊疗过程将有据可查。而且，在临床决策支持、临床科研分析等大数据分析应用也能提供有力的数据支撑[44]。为满足卒中联盟各医院病历交互机制的需要，曹辉[45]曾在原有脑卒中医联体信息共享平台的基础上，基于区块链共享账本模型的联盟链，构建了适合脑卒中电子病历的存储系统。医院管理工具的开发，尚需以保障患者信息安全性为目标，不断开拓创新实现区域医疗信息共享的高效性。

3.5 健全新型管理体制，真正落实分层级、分阶段康复

第一，提供分层次、分阶段的一体化康复服务，缓解服务碎片化的现状，重点是将各医疗机构功能定位明确化，疾病治疗亚专科化、管理体制科学化。第二，利用权威评定方法实施康复评定，经多学科会诊后制定康复治疗方案，结合患者康复目标，将疾病急性期、恢复期、稳定期患者分阶段依据科学合理的分级诊疗标准分别划分到三级医院康复医学科、二级医院康复医学科、基层卫生机构及社区康复进行治疗。鉴于此，有学者提出[46]，通过构建康复协同服务平台，包括康复医学数据库、康复转诊及业务协同平台、远程康复平台和一站式服务门户四大部分。

4 讨论与展望

建立全民信任的康复医疗体系，应遵循因地制宜的原则，以需求为导向使康复服务内容层次化、多元化，并结合互联网大数据提高信息化的高效衔接，促进医联体内各机构间紧密联合，以提升基层服务能力和效率。建立健全新型管理体制，真正落实分层级分阶段康复，使康复资源有效下沉并充分利用。

脑卒中康复治疗始于评定终于评定，精准化、智能化康复将成为未来发展的主旋律。康复医学与多学科、多方位合作模式的加强不容忽视，对康复评定精准化、康复方案科学化、降低再入院率发挥着积极作用，以在“十四五”规划中抓住康复医学的发展机遇，结合中医特色以及多元化的教育体系，康复医学的发展有待走向世界走向国际化[47]。