老年髋部骨折合并房颤围手术期大面积脑梗死1例

钟坤根，王晓燕

患者，女，80岁，因右股骨转子间骨折11 h于2020年2月15日行急诊闭合复位内固定术。既往史：房颤、糖尿病多年，长期口服华法林抗凝、规律口服降糖药及皮下注射胰岛素，血糖控制不佳；吸烟60年。术前监测：凝血酶原时间23.2 s，凝血酶原活动度38%，国际标准化比值(INR)2.09，D-二聚体2 666 μg/L，血糖13.9 mmol/L，动脉血氧分压9.5 kPa。胸部CT检查显示双肺间质性肺炎。其余检验结果无明显异常。患者入室意识清晰，血压16.0/8.2 kPa，心率105次，血氧饱和度95%。建立静脉通路后，以舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵行麻醉诱导，气管插管后以丙泊酚复合七氟烷维持麻醉，泵注瑞芬太尼镇痛，诱导过程平稳顺利。血压渐降至10.6/5.3 kPa，立即给予间羟胺并加快补液，10 min后血压回升至14.8/8.0 kPa。术中维持血压16.0～18.6/6.6～9.3 kPa，心率 55～65次，脑电双频指数40～70。术毕镇静状态下带气管导管回ICU。手术时间3 h，术中出血量约1 000 ml。依据凝血监测及术中出血情况，术中及术后6 h共间断输注悬浮红细胞4 U，血浆1 200 ml，维生素K15 mg，凝血酶原复合物1 800 IU，纤维蛋白原1 g。术后泵注胰岛素、瑞芬太尼和乌拉地尔控制血糖在10 mmol/L左右，血压17.8～20.5/7.2～9.7 kPa。术后6 h开始皮下注射低分子肝素钠0.4 ml预防深静脉血栓，每天1次，共2 d，监测INR维持在0.99～1.18。术后2 d 患者意识恢复差，Glasgow评分为9～11分，RASS评分-2～2分。头颅CT检查显示右侧顶、颞、岛叶楔形低密度影，考虑右侧大脑中动脉栓塞致急性大面积脑梗死。经抗凝、脱水及支持治疗，患者逐渐出现发热、快速房颤、心力衰竭等症状，出于预后及经济原因考虑，家属于术后第10天放弃救治。