17例恶性实体瘤患儿经血管超声引导植入手臂输液港的护理

苏玲

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

完全植入式输液港（totally implantable venousaccess ports，TIVAP）是一种可植入皮下、长期留在体内的闭合静脉输液系统，主要由静脉导管系统和供穿刺的港座组成，可用于输注各种药物、液体及营养支持治疗，以及输血、血标本采集等[1]。根据穿刺部位的不同分为经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺植入的胸壁输液港和通过上臂静脉穿刺植入的手臂输液港。手臂输液港多以手臂贵要静脉、肱静脉、头静脉等作为入路植入导管，港座完全埋入手臂皮下。与胸壁输液港相比，具有可避免血气胸与导管夹闭综合征的发生，港座囊袋切口小、皮下隧道短，患者疼痛轻、港座位于手臂内侧，更加隐蔽美观等优点[2]。2016年美国静脉输液护理学会(Infusion Nurses Society，INS)汇编的《输液治疗实践标准》[3]中首次提出手臂输液港可以作为胸壁输液港的替代选择。我科自2018年12月至2019年12月，对17例恶性实体瘤患儿实施经血管超声引导下植入手臂输液港，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

201 8年1 2月至2019年12月，经病理确诊为恶性实体瘤，需在我科行化学治疗，且治疗周期在6个月以上的患儿17例，男12例，女5例，年龄9～18岁，平均（12.53±2.62）岁。其中非霍奇金淋巴瘤5例，横纹肌肉瘤4例，原始神经外胚瘤2例，恶性生殖细胞瘤2例，神经母细胞瘤1例，骨肉瘤1例，其他恶性肿瘤2例。选择右侧贵要静脉置入16例，左侧贵要静脉置入1例，均于局麻下完成。手臂输液港留置时间22～316天，平均（144.65±64.08）天。本组17例患儿一次性穿刺成功率100%，导管尖端到位率100%[导管尖端均位于上腔静脉口（CAJ）[4]]，其中2例患儿出现完全性导管堵塞，经尿激酶溶液负压通管后，导管恢复通畅；1例患儿在置管后117天发生导管尖端异位予以拔除输液港；1例患儿于植入手臂输液港第8天发生导管相关性血栓，经对症处理后，血栓消退。

2 植入材料与方法

输液港均选用儿童/上臂型输液港，导管为耐高压聚氨酯材质，管径4.5Fr（外径1.5 mm，内径0.8 mm）；注射港座内腔为钛合金材质，外层为环氧树脂材质，腔内容积0.15 mL；穿刺针均选用蝶翼无损伤穿刺针22G，针孔直径0.7 mm，流速8 mL/min。手臂输液港的植入由具有PICC置管专业资质的护士以及有外科执业资质的医生共同完成。置管护士按照PICC植入方法测量导管预置长度及双侧上肢臂围，并做好记录。置管前30～60 min，在穿刺点处均匀涂抹利多卡因乳膏并按摩至吸收。进入手术室常规消毒后，给予臂丛神经阻滞麻醉，麻醉满意后，经血管超声引导下以塞丁格穿刺法植入导管至预测长度，并经C型臂X线确定导管尖端位置位于CAJ。在穿刺点下方2 cm处，由医生做一2 cm长的横切口，钝性分离皮下脂肪，制作适宜囊袋，再用隧道针自囊袋切口至穿刺点制作皮下隧道，并将导管自隧道引出至切口处，修剪导管并与港座连接紧密。置入无损伤穿刺针，抽吸回血并用生理盐水冲洗检查装置系统通畅性，随后缝线固定港座底部于皮下组织，逐层缝合切口，再次消毒后置入无损伤针并妥善固定。

3 护理

3.1 置港前护理

3.1.1 全面评估 根据手臂输液港植入前评估单中要求，患儿置港前需完善血常规、血凝化验，行血管超声检查，评估双上肢、双颈内静脉以及双锁骨下静脉有无血栓形成，行心电图、胸部X线检查，排除心脏疾患、上腔静脉综合征等绝对禁忌证。首选右侧贵要静脉为预穿刺静脉。置港前1天，以血管超声评估预穿刺静脉管径，在肘上6～8 cm处确定穿刺点位置并以记号笔做标记。预穿刺血管管径，应以植入导管管径不超过血管管径的45%为宜[3]，并注意评估预穿刺点皮肤有无皮疹、感染等异常。常规测量双上肢臂围及导管预置长度，并记录在评估单上。

3.1.2 签署知情同意书 与经评估无置港禁忌证的患儿家长讲解输液港植入目的、植入过程、常见并发症及预防、维护注意事项等，家长在充分理解配合前提下签署知情同意书。

3.1.3 局部镇痛 置港前30～60 min，以穿刺点为中心均匀涂抹利多卡因乳膏，范围约10 cm×10 cm，厚度约1 mm，轻轻按摩至完全吸收后以保鲜膜覆盖局部。穿刺前以生理盐水擦拭局部皮肤,以清除剩余膏体。

3.2 置港过程护理

3.2.1 严格无菌操作 操作者严格执行外科手消毒以及无菌技术原则，以穿刺点为中心，用2%葡萄糖醛酸氯已定溶液消毒穿刺侧手臂，包括同侧颈肩部以及腋下区域，按外科手术要求逐层铺垫无菌单。穿刺及港座植入过程严格无菌操作原则，避免跨越或污染无菌区。

3.2.2 术中患儿观察 植入过程中适时安慰患儿，观察其有无不适症状，囊袋制作过程中，随时询问患儿局麻镇痛效果，确保植入过程全程无痛，患儿舒适安全。

3.2.3 导管尖端位置判定 导管植入预定长度后，以C型臂确定尖端位置位于CAJ，即气管隆突下缘1.5～2个椎体[4]。

3.3 置港后护理

3.3.1 局部切口护理 密切观察切口出血情况，必要时更换敷料，保持局部清洁干燥。切口局部以弹力绷带加压包扎，并用冰袋冷敷2～4 h，局部冷敷可使皮下血管收缩，减少出血，需注意冷敷期间每隔30 min取下冰袋，10 min后再行冰敷，避免因长时间用冷造成局部皮肤冻伤。本组17例患儿给予上述处理措施后，切口仅有少量血性渗出，均未发生明显切口出血。

3.3.2 正确置入并妥善固定无损伤针 操作者洗手、佩戴口罩，准备输液港专用维护包，按照无菌技术原则准备所需物品。先以75%酒精棉棒，以输液港底座为中心，由内向外按顺时针-逆时针-顺时针方向，螺旋形消毒局部皮肤3次，直径＞12 cm，再以2%葡萄糖醛酸氯已定棉棒，同样以底座为中心，以“回字形”反复消毒3遍，消毒直径大于12 cm；戴无菌手套、铺无菌孔巾，以左手拇指、示指、中指三指法固定输液港底座，右手持无损伤针蝶翼部分，在底座中点部位垂直进针，当穿透皮肤与底座隔膜时，可感到针尖落空感，直至针尖可触及储液槽底部时停止穿刺，此时抽吸回血通畅，同时注入8～10 mL生理盐水，以判定管路系统是否通畅。以无菌剪口纱布衬于无损伤针与皮肤之间的缝隙处，减少该处皮肤机械性摩擦，并以无菌透明贴膜妥善固定，尾端导管用弹力胶布行高举平台法固定，并注意患儿在活动中避免过度牵拉港针，以免针头脱出，造成药液渗出。部分患儿初次使用手臂输液港时，因担心置入无损伤针时疼痛明显，而产生恐惧，导致配合欠佳，影响穿刺。在穿刺前30～60 min局部均匀涂抹利多卡因乳膏，并加以按摩促进吸收。穿刺前适当刺激局部皮肤，患儿无明显痛感时再进行穿刺，以降低患儿疼痛感受，使其配合操作。此外，穿刺过程适当与患儿交谈、或播放患儿喜欢的动漫视频等分散患儿注意力，减轻疼痛，取得配合。

3.3.3 观察输液港通畅性2016版INS指南[3]指出输液前后、治疗间歇期输液港维护时、治疗结束拔除无损伤穿刺针前，均需通过推注生理盐水和抽吸回血来确定输液港通畅性。操作者需具有静脉治疗护士资质或有3年以上的中心静脉导管维护经验，经过统一培训，严格掌握脉冲式冲管的推注力度及停顿频次，以确保判定标准同质化。输液过程中，根据药液性质每1～2 h观察输液速度。观察时患儿需采取平卧，使输液器墨菲式滴管距床面60 cm，将输液器水止完全开放，测定其单位时间内（1 min）最大流速[5],液体经中心静脉导管重力滴速一般达80滴/分以上[6]。本组17例患儿在输液过程中，经观察输液速度均在120～160滴/分，未出现输液速度减慢现象。

3.3.4 及时冲封导管 液体输毕及时更换液体或脉冲式冲封导管，避免长时间关闭输液器水止，以免因输液管管腔内压力改变，使血液逆流入导管内造成堵塞；输入脂肪乳、血制品后也及时用生理盐水冲洗导管，长时间输入黏稠性液体需每6～8 h冲管1次。治疗结束后，无损伤针拔出前仍需用生理盐水脉冲式冲洗导管，再用100 U/mL肝素钠盐水2～3 mL进行封管。

3.3.5 日常维护 连续输液的患儿，无损伤针每7天更换1次；治疗间歇期，每30天用生理盐水脉冲式冲洗导管1次，并以100 U/mL肝素钠盐水2～3 mL进行封管。日常生活中，尽量减少导致胸腔压力增高的因素，如剧烈恶心呕吐、用力排便、剧烈活动、哭闹等，以免造成血液返流而堵塞导管。避免置港侧肢体做上举动作，以免牵拉导管，造成导管移位。

3.4 并发症护理

3.4.1 导管异位 导管异位是指导管尖端进入非上腔静脉的其他血管或上腔静脉的上1/3段[7]。有文献报道，导管异位发生率为0.3%～6%[8]。本组1例患儿出现导管尖端异位。该患儿经右侧贵要静脉植入手臂输液港，在置入第117天时出现抽吸回血不通畅，输液滴速减慢。经X线检查显示输液港尖端经上腔静脉反折入右侧锁骨下静脉，因导管尖端与静脉壁贴合，导致抽吸回血不畅、输液速度减慢。因经济原因患儿家长放弃通过介入方法行导管复位，遂予以拔除输液港。分析该患儿出现导管异位原因，可能为应用化疗药物后，出现消化道副作用，频繁剧烈的呕吐，使胸腔内压力突然变化[3]，导管尖端在上腔静脉内受血流冲击而发生向上反折进入锁骨下静脉。提示护士在输液港使用过程中，如出现回血不畅、输液速度减慢等异常情况，应及时查找原因，必要时通过影像学检查明确导管尖端位置是否正常。

3.4.2 导管堵塞 导管堵塞是输液港留置期间最常见的并发症之一[9],分为完全堵塞和不完全堵塞，表现为不同程度的推注生理盐水或/和抽吸回血不畅。本组2例患儿发生完全性导管堵塞，且在堵塞前1天均经输液港输液通畅，于再次输液前冲管时发现导管完全堵塞。在排除无损伤针置入位置不当、导管体内异位打折等机械性原因后，应用5 000 U/mL尿激酶溶液行导管溶栓负压再通技术[10]。1 h后，2例患儿导管均恢复通畅。经观察，2例患儿均出现较严重的消化道副作用，每日呕吐数次，当患儿呕吐时可能引起上腔静脉压力增高，从而导致血液逆流入导管引起血凝性堵管[11]，对于有剧烈咳嗽、频繁呕吐、用力排便等使胸腹腔压力增加因素的患儿，应积极处理相应症状，并酌情增加冲管次数，以预防导管堵塞。

3.4.3 导管相关性血栓 本组1例患儿在植入手臂输液港后第8天，出现穿刺点上方沿静脉走行压痛，局部组织轻度肿胀，置管侧臂围大于对侧臂围2.5 cm，行血管超声显示贵要静脉管壁增厚，考虑为浅静脉血栓形成。该患儿症状及超声检查符合血栓性浅静脉炎临床表现，是导管相关性血栓的表现类型之一[12]。 对患儿采取以下护理措施[12]：①抬高患肢20 cm，避免剧烈活动；②局部外敷水胶体敷料；③指导患儿行握拳运动，每次5～10 min，每日2～3次；④遵医嘱皮下注射那屈肝素钙，定期检测血凝指标、血小板计数；⑤每日测量双侧臂围，观察肿胀程度。该患儿经上述处理，3天后局部疼痛消失，肿胀明显缓解，用药7天后复查血管超声，显示贵要静脉内血栓消失。由于血栓形成本身是机体对置入血管内导管的一种反应，可通过对置入导管的肢体进行早期活动来预防[12]。指导患儿在输液港植入后1周内做握拳运动，方法为：置管侧手掌用最大力度握紧拳头，停留2 s后再松开，每次锻炼持续5～10 min，每日进行2～3次。握拳运动可使手掌、手指中的各肌肉急剧收缩，增加上肢静脉内压力，加速血液回流速度[13]，避免血液瘀滞引发血栓。

4 小结

实体瘤患儿治疗周期长，用药复杂，经血管超声引导下由贵要静脉置入手臂输液港，是一种安全有效的静脉治疗通路，其操作简单、安全，无即刻并发症，相较于PICC而言，降低了维护成本与并发症。手臂输液港的植入更充分体现了医护合作优势，通过植入前医护对患儿共同全方位的评估；植入过程中医护规范操作、熟练配合；使用过程中细致观察，及时发现、处理并发症等环节，确保了输液港通路的有效使用，使患儿治疗过程顺利进行，同时增加了患儿舒适度。