39例机器人辅助下前列腺癌根治术患者术中体位管理*

孙卫强 宋辉

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

前列腺癌根治术包括开放性手术、腹腔镜手术、机器人辅助手术3种术式。相较于其他手术方式，机器人手术系统清晰放大的术野，能更好的分辨盆腔解剖结构，有效的保留肛提肌和尿道括约肌；灵活的机械臂可以降低缝合难度，在膀胱颈保留以及狭小空间内的尿道膀胱颈吻合上存在明显优势[1-2]。这些优势可使术后患者获得较好的尿控和性功能。但机器人手术系统没有力的反馈，穿刺器一旦安装，机械臂系统自动锁死固定，如术中变换体位穿刺器会牵拉皮肤导致皮肤损伤，甚至挤压腹腔脏器造成脏器损伤，所以术中不得任意调整体位。机器人系统机械臂体腔外活动范围大同时需充分暴露术野，因此，RALRP在体位安置上与传统腹腔镜相比有所不同。我院对39例行RALRP的患者安置头低脚高“人”字形分腿平行位，不但满足了术区暴露要求和机械臂的自由活动，而且减少了体位并发症的发生。现将术中体位管理总结如下。

1 临床资料

我院2018年5月至2019年5月行RALRP 39例，均为男性，年龄52～76岁，平均64岁。所有患者受压部位皮肤完好无破损，关节活动不受限。本组病例中5例患者伴有高血压及糖尿病，均用药物控制在正常范围内。所有患者均在肩部给予压疮防护贴保护，其中3例患者体质量指数低于18.5 kg/m2，术前在骶尾部给予压疮防护贴保护。术中出血100～220 mL，手术时长4.5～7 h。

2 体位安置前准备

2.1 用物与环境准备 体位摆放所需物品包括80 cm×120 cm硅胶垫1块、足部大小啫喱硅胶垫2块、约束带2根、肩托2副、棉垫、压疮贴若干。前列腺癌多为老年患者，因此将室温调至24～26℃，湿度50%～60%。检查仪器设备完好处于备用状态。

2.2 体位准备 在手术床头板、背板处依次铺硅胶垫、防水中单、保温毯和床单，在背板与腿板交接处，患者臀部放置1个60 cm×30 cm×5 cm的软体位垫。保证患者臀部、背部床单位平整、清洁、干燥、无碎屑，并将保温毯提前预热。

2.3 体位安置

2.3.1 体位选择39例患者均采用头低脚高“人”字形分腿平行位。头低脚高位是前列腺癌根治术中必须采取的一种体位，这种体位能够利用重力的作用，将患者盆腔脏器移至腹腔，充分暴露术野，保障手术的顺利进行。“人”字形分腿平行位，双腿自然伸直，能够减少对腓总神经的压迫，减轻对腘窝的压力，不影响下肢血液回流，减轻下肢深静脉血栓形成的风险[3-4]。

2.3.2 安置方法 患者麻醉前，嘱患者平躺至合适位置，会阴部超出手术床背板5～6 cm，在患者臀部垫一软垫，做好患者约束和保暖。全麻完成后，患者两腿随手术床腿板，对称水平外展40°左右，成“人”字形体位。根据患者体型，保证患者安全和机械臂正常活动的前提下，尽量缩小外展角度。在足跟部位贴压力性损伤贴或垫棉垫，腘窝处垫一软棉垫，防止因腘窝悬空，而增加足跟部压力性损伤的风险。在膝关节上5～10 cm处，用约束带将腿约束好，松紧以能容下一平掌为宜。头板处安装肩托，防止头低脚高位时体位下移。同时，做好肩部压力性损伤的防护，在肩部易受压部位贴上压力性损伤贴，在肩托和肩之间再垫1个棉垫或大小适中的硅胶垫，松紧以不能轻易取出为准。于面部上方放置麻醉架，防止镜头臂下移挤压到面部；裁剪适度大小的无菌透明敷贴，将患者上眼睑轻轻下拉使其闭合，预防因头低脚高眼睑不能闭合造成的眼睛干涩，避免暴露性角膜炎的发生。建立气腹后，先将手术床调至头低脚高30°，抬高头板15～20°，然后将手术床降至最低，再将2个腿板放置水平。根据机器人床旁系统大小位置再次微调患者双腿分开的角度，以免机械臂上下移动挤压患者；检查肩托固定是否牢固，体位是否得当；体位安全无误后方可连接机械臂，开始手术[5-6]。

2.4 注意事项RALRP较其他手术对手术室护理配合有着更高的要求，应当注意以下几点：①使用硅胶垫，预防压力性损伤。因RALRP手术时间长，头高脚低位时持续的摩擦力、剪切力，器械臂垂直压力都是增加术中压力性损伤的风险因素。②避免机械臂挤压损伤，防止穿刺器对皮肤过度牵拉。若患者体位摆放不到位，极易导致机械臂挤压肢体，穿刺器过度牵拉皮肤，对手术安全造成影响[7]。③神经保护，防止术后腿部、肩部疼痛。腿部摆放时，在腘窝处垫1个棉垫，保持膝关节自然屈曲，避免髋关节受到过度牵拉，降低周围神经损伤风险[8]；肩托固定时，松紧适宜，避免臂丛神经损伤和尺神经麻痹。④眼部保护，防止术后视力损伤。RALRP均是头低脚高位，且手术时间长，容易导致眼结膜水肿，眼睑不能闭合，易引起术后眼睛干涩或暴露性角膜炎发生[9-10]。⑤面部防护。达芬奇机器人目前还不具备力的反馈功能，如护理不当，镜头臂易引起头面部挤压伤，甚至砸伤。⑥做好患者术中保暖和电外科安全工作等。

3 体位管理效果

RALRP除了体位性压力性损伤、双下肢静脉血栓以及体位性神经疼痛、角膜干燥等传统并发症外，还会出现机械臂上下移动对肢体的挤压伤、穿刺孔过度牵拉致皮肤损伤以及镜头臂对面部的挤压等机械臂活动引发的并发症。通过有效的手术体位安置和术中体位管理，本组患者术后未出现与体位相关的并发症。

3.1 压力性损伤的预防 手术时间≥3 h，压力性损伤的发生率为8.5%或更高，而手术时间超过4.5 h，发生率高达21.2%，且每延长30 min，其发生率增加33%[11]。本组患者手术时间4.5～7 h，手术时间较长，发生压力性损伤的风险较高，同时为了暴露术野，采取头低脚高被动体位，增加了皮肤与床背板之间的剪切力，以及重心下移，向肩部集中，加大了肩托对肩部的挤压力。在手术配合时，首先，熟悉手术步骤和提前充分准备好所需用物，术中密切配合，尽量缩短体位摆放时间，评估可能发生体位性损伤的部位，并采取相应的防护措施。Fred等[11]指出，温度下降0.6℃压力性损伤的概率增加20%。因此，术中采取加温措施，可有效促进全麻状态下血液循环，也可减少压力性损伤的发生；臀部垫体位垫，使压力分散到腰部，可有效预防骶尾部压力性损伤的发生；另外，在预防足跟部压力性损伤时，可将小腿肌肉丰厚处适当垫高，避免足跟部与腿板直接接触，预防足跟部压力性损伤；对于体质量指数低于18.5 kg/m2的患者，在骶尾部预防性贴上防压力性损伤贴；所有患者常规预先在肩部易受压部位贴好压力性损伤贴，同时垫好啫喱硅胶垫或棉垫，松紧度以硅胶垫或棉垫不能轻易取出为准。手术后有3例患者出现肩部压红，半小时后缓解，术后随访未有压力性损伤病例发生。

3.2 机械臂挤压伤预防 目前，达芬奇机器人系统还没有触碰反应和力的反馈功能。因此，在RALRP手术中，机械臂的挤压伤常见于机械臂的大臂上下移动与肢体之间的挤压，以及镜头臂小臂上下移动引起患者面部的挤压伤[12]。在摆放体位时如果患者双腿分开的角度过小或头低脚高位时，双腿未放平，在机械臂上下移动时极易造成患者腿部挤压伤。本组病例采用的“头低脚高分腿平行位”，将患者双腿分开40°左右，机械臂系统能顺利推进双腿之间不影响操作，再将手术床调至头低脚高双腿板放平，检查并确定器械臂上下移动不会触碰到患者腿部。在保护面部时，患者全麻成功后，在面部上方架麻醉支架，以防止镜头臂在术中过度下压，造成面部挤压伤。经以上护理干预，39例患者术后未出现挤压损伤。

3.3 体位性神经损伤预防 手术体位是患者被迫采取的一种姿势，在全麻状态下，交感神经、运动神经阻滞，患者感觉障碍。如术中体位摆放不当，压迫神经或神经过度伸展均可使神经损伤。腓总神经位置表浅，体表位置相对固定，神经束较粗大，加之神经周围是坚硬的骨组织，所以常易受到损伤。手术体位摆放时将双腿自然顺延在腿板上，在腘窝处垫1个棉垫，一方面可以缓解腿部重力对腓总神经的挤压，另一方面避免全麻时过度牵拉，同时也更有利于膝关节自然屈曲外展，避免机械臂上下移动时挤压到患者肢体。头低脚高位时间过长，使用肩托不当，在重力作用下患者随床位倾斜向下滑动，易挤压损伤臂丛神经。患者全麻后，在肩部易受压处贴好防压力性损伤贴并垫硅胶垫或棉垫，术后效果良好，随访时仅有1例肩部疼痛患者，2天后缓解。

3.4 意外伤害 腹腔镜前列腺癌根治术后患者发生失明临床已有报道[13]。血流动力学受重力的影响，长时间的头低脚高位，使头部静脉回流受阻，而眼部位置较低，使得眼内压升高、眼结膜水肿、上眼睑不能闭合引起暴露性角膜炎等一系列眼部并发症。因此本组病例在手术床调成头低脚高位时，再将头板上抬，使头板与水平方向呈15～20°，这样可以减低颅内压或颅内静脉充血及眼压，保证术中患者安全[14-15]。在全麻成功后，裁剪适度大小的无菌透明敷贴，并将患者上眼睑轻轻下拉使其闭合，达到保护患者眼睛的目的，可避免暴露性角膜炎的发生,甚至术后失明的出现。

4 小结

机器人手术系统的诸多优势，使得机器人手术逐渐得到外科医生的青睐。为了更好的配合手术，缩短手术时间，减少手术体位并发症，患者体位安全和同质化护理，将是手术室机器人手术护理配合工作的重要组成部分。因此，护理人员应对术中体位保护做好评估、预判，并制定合理的管理措施，在给予充分暴露术野的同时，兼顾减少术中体位并发症的发生，缩短手术时间，保证手术顺利完成。