院前急救电子病历的设计及应用分析

李方航 梁建新 杨丽娟 周瑞云 吴伟红

随着信息技术的不断发展，其在医疗领域中逐渐得到广泛的应用。电子病历就是一种常见的应用形式，在医疗信息的记录传播中，提供了更大的便利性，提高了工作效率，同时也降低了成本，减少了差错，符合医院数字化建设及信息管理系统发展的需求。但在急诊医疗服务体系中，院前急救始终是一个相对薄弱的环节，尤其是在病历书写记录上尚欠统一规范。而电子病历的出现，能够有效的解决这些问题，使院前急救整体质量得到提升。

1 院前急救电子病历的功能特点

院前急救电子病历中，应用了先进的数据库管理方式，能很好的满足对各种数据存储管理的需求。同时，与医院结构化查询语言数据库系统联网，能够实现院前院内病历的一体化建设。其功能特点十分强大，如：在录入操作中，非常简单方便，能够实时查询和打印，可自动形成数据统计及报表等［1］。实行严格量化和标准化的统一固定病历内容，通过数字输入和下拉菜单相结合的方式输入，能避免漏项。一些特定模块可进行自由录入文本，满足了不同情况下的使用需求，能够保证各项数据直观、准确，便于统计分析。

2 院前急救电子病历的设计原则

2.1 符合纸质版本结构布局在设计院前急救电子病历时，为了使用方便，一定要遵循符合纸质版本结构布局的原则。充分考虑病历属性特点，根据病历书写规范的相关要求进行设计。在电子病历设计内容方面，需要囊括项目名称、格式要求、内容、整体结构布局等［2］。设计时可直接套用已经发展成熟的纸质版本院前急救病历模板，分为出车、抵达现场、返回医院等相关环节，也要详细纳入患者的姓名、性别、地址等基础信息，血压、心肺、四肢、胸腹、头颈、生命体征、既往病史等内容，保证内容详实、结果合理［3］。

2.2 符合院前诊断目录划分院前急救诊断与院内诊断有所不同，在时间和设备条件限制下，一般只能做出初步的诊断，很难保证和院内诊断相一致。在院前急救电子病历的诊断设计时，需要注意符合院前诊断目录划分的基本原则，不要直接套用院内现有的分类标准。考虑到院前急救的具体情况及特点，可以将诊断目录进行科学的划分，包括系统类、诊疗科目、受伤部位、受伤原因等几个方面。通过对院前急救诊断目录的合理划分，能够让院前急救医生更加方便的选择。同时，可以增加自动编写功能，以满足诊断目录无法涵盖的项目内容。

3 院前急救电子病历的设计方法

3.1 明确系统功能主要包括了以下几个方面：病历信息录入功能；病历新增、删除、修改、搜索、打印等管理功能；根据输入信息自动计算各项急救常用量表评分的功能，如ISS 量表、MRWS 量表、GCS 量表等，以便快速判断患者情况；自定义数据统计等特色专科数据挖掘功能；支持多台电脑同时运行操作，对病历进行录入查询统计等联网支持功能；数据定时备份、自动归档、病历质量控制参数等系统管理功能；用户权限分级管理、用户数据加密存储等安全管理功能。

3.2 开发运行环境采用较低的配置要求即可满足运行需求，如512 MB 以上的内存，600 MHz以上的处理器，SQL2005 以上的基本配置等。支持winXP、win7、win8、win10 等多种操作系统，SQL数据库安装程序及相关支持文件等内容。数据库存储选择SQL2005 以上，作为后台数据库，能够提供全文搜索、集成服务、报表服务、数据库镜像等诸多功能，管理效果较理想。使用易语言前台开发工具作为软件开发工具，能够实现全中文和全英文支持，可以快速录入中英文语句，编程过程可视化，程序流程编码及程序界面设计所见即所得。

3.3 软件具体设计基本信息方面包括：日期、姓名、性别、年龄、节假日、接诊时间、出车时间、到达时间、到院时间、地址、距离等。病史信息方面包括：主诉、现病史、既往病史等。查体信息方面有：一般情况、头面部查体、颈部查体、胸部查体、腹部查体、脊柱四肢查体、体表及其它、评分内容等。辅助检查方面主要有检查项目、检查结果等。诊断方面包括：初步诊断、随访诊断、最终诊断等。处置方面包括：开放气道、吸氧、心电监测、体外电击、心肺复苏、颈托、止血、固定、静滴等。备注内容方面包括：转归情况、备注信息、接诊医护人员姓名等。根据项目内容，分别选定数据型或文本型［4］。

4 院前急救电子病历的应用发展

4.1 临床实践应用对院前急救电子病历的的设计和应用，能够实现科学化、规范化的病历管理控制，能有效的节约病历书写时间、减少护理人员工作量等。院前急救人员可以将更多的时间与精力放在现场组织抢救人员上，与患者实现更好的联系沟通。对急救医疗网络加强建设，保证临床信息资源的顺畅传递，能够为急救工作开展提供更好的支持。采用专业数据库保存电子病历相关数据，可利用统计学分析软件，科学的分析相关数据，为临床工作提供经验，实现信息化、科学化、标准化的院前急救病历管理。医护人员可以随时通过系统对患者病历信息进行查看，同时实现数据存储共享，能够为院前临床资料调查及经验总结提供依据，使院前急救工作效率质量得到提升［5］。通过应用院前急救病历，能够进一步提升院前急救医疗行为的质量控制效果，同时结合自动评分及对院前急救路径的规范，使院前急救的各项措施得到规范执行，确保院前急救操作行为准确到位，为患者抢救治疗争取更多的时间，也为患者的生命安全提供更大保障。

4.2 医学科研应用研究人员可直接通过数据库对相关的病历资料进行调用，节省了对数据人工查找和手工处理的时间，同时也减少了人为因素带来的差错。电子数据库中不断纳入各种电子病历信息，样本量大、内容丰富。在医学科研工作中可根据具体研究项目，在电子数据库中搜索查找相应的病历资料，同时能够综合分析所有不同类型的病历信息，分析研究相似病历的共性。通过互联网的连接，可以与其它单位建立合作，实现电子病历信息资源共享，对于一些少见、罕见的病历资料，可以展开合作研究［6］。因此，院前急救电子病历的应用，能够为医学科研工作提供大量丰富的资料，提高了科研工作效率成果。

4.3 医学教学应用院前急救电子病历的应用也能够为医学教学提供丰富的临床资料。利用其中各种真实的病历信息，满足医学案例教学的需求。同时能够为院前急救人员提供借鉴，为医学专业学生提供理论知识学习与实践技能培训的重要素材［7］。在医学教学过程中，教师可以根据教学内容，从电子病历数据库中查找和提取需要的病历资料，让学生通过真实案例的分析研究，实现理论知识与实践的相结合，进而使教学效果得到提升［8］。例如，教师可以在院前急救电子病历数据库中，选择与教学内容相关的典型病历，让学生参照分析，运用自己所学知识，学会各项院前急救措施的具体应用，学生能够对各种疾病院前急救知识加以了解，进而提高了学习效果。

综上所述，院前急救电子病历是医疗工作信息化、数据化转变的重要内容，但在实际应用中并没有得到广泛的普及。对此，要结合实际情况，把握好院前急救电子病历的功能特点，在明确设计原则的基础上开展相应的设计，使其在相关工作中能够得到更好的应用，发挥出其应有的价值。