糖尿病便秘的中医治疗进展

刘朋松 ，李丽萍 ，刘连香 ，王久玉 ，李刚 ，边媛媛

1.保定市中医院糖尿病神经病变科，河北保定 071000；2.保定市中医院糖尿病肾病科，河北保定 071000；3.保定市中医院糖尿病综合科，河北保定 071000

据世界卫生组织（WHO）数据，2030 年之前糖尿病将成为全球第七大死亡原因。 作为人口老龄化严重的发展中国家，我国糖尿病的发病情况更加令人担忧。 在各型糖尿病中糖尿病便秘都是最常见的并发症之一[1]。糖尿病便秘增加糖尿病患者血糖控制的难度， 加重神经、血管、眼病、肾病等并发症。 长期便秘的老年人更容易诱发脑出血、肛裂、直肠癌、急性冠脉综合征[2]。 目前发病机制尚不明确，现代医学治疗上无特效药物，重度便秘需采用灌肠法、徒手掏便法排便，增加患者经济负担，严重影响生活质量[3]。

糖尿病性便秘属于中医“消渴”、“脾瘅”、“便秘”范畴。 中医对糖尿病便秘的认识由来已久，病因、病机、辨证论治、未病先防等各方面的论述均有建树。 不同医家根据自己的临床经验进行辩证论治， 不论是中药汤剂治疗、中成药治疗，还是穴位贴敷、针刺、艾灸、耳穴等中医特色疗法，均取得了满意的疗效。

1 中药口服治疗

中医治疗糖尿病便秘， 应在遵循辩证论治这一中医基本规律的基础之上，结合消渴病病因病机，重点着眼于“便秘”的治疗，以最终收获标本兼治之效。 明代张景岳[4]对便秘之性质做了归纳：“大便秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、寒秘、湿秘等，而李东垣又有燥热、风燥、阳结、阴结之说。 ”立名过于繁琐、且均无确凿证据。 “不得其要而徒滋疑惑，不为临证之害也。 ”总结提出：“此证之当辩者惟二，则曰阳结、阴结而尽之矣”。并进一步解释：“有火者便是阳结， 无火者便是阴结”。糖尿病便秘的治疗，也存在辩证分型不统一的情况。 其所见证型虽繁多，均可遵循张景岳学术思想，划分为阳结型、阴结型来进行归类。 正如《传忠录》所载：“医道虽繁，一言以蔽之，阴阳而已”。 以此来指导临床治疗，可达到以简驭繁的目的。

1.1 糖尿病便秘之阳结型论治

阳结者，外邪入侵，阳明热结虽甚，而正气不虚。 四诊合参，明确阳结诊断后，针对有余邪火当攻伐决断，同时坚守攻邪不伤正的原则。 尹社省等[5]运用茵陈栀子大黄汤加减治疗门诊糖尿病便秘患者47 例。 3 周治疗周期结束后，患者便秘症状显著改善，Cleveland 评分降低。 方中茵陈苦寒清热、栀子泻火除烦，大黄攻积、祛瘀、通便，枳实破气导滞，服用中药过程中未出现明显副作用。 李娜等[6]运用加味小承气汤治疗糖尿病实热便秘患者30 例。经过15 d 的治疗后，患者从排便时间、时间间隔、排便方式、大便性状四方面的症状评分均取得明显改善。 中药治疗组有效率为90%，远高于莫沙必利对照组66.67%的有效率。 其所用加味小承气减少君药大黄用量，避免耗气伤阴。 臣以枳实破气消积，佐以厚朴下气除满。组方还包括槟榔、莱菔子、火麻仁。全方攻邪不伤正，共奏通腑泻热之功。

1.2 糖尿病便秘之阴结型论治

阴结者，正气不足，病位主要在脾肾，病机多变，可同时出现五脏功能失调，治疗上当以滋补为基本原则，不可急于攻下。 肾虚者当补肾益精为主，脾虚者当补气健脾为要，血虚生燥者当重用滋阴养血之品，再佐以适量润肠、缓下之剂，方可药到病除。 吕珀菱[7]认为糖尿病便秘病机主要在于肾精亏乏、瘀血内阻、津亏肠燥、气阴两伤。治则采用益气、滋阴、温阳为主。在其临床实验中， 治疗组以大黄附子细辛汤为底方加减治疗糖尿病便秘患者35 例，治愈5 例，显效及有效病例共22 例，总有效率超过70%。 沈艺[8]通过查阅文献，结合自身临床经验， 发现糖尿病便秘患者大多处于气阴两虚的病理状态。 其运用加味增液汤口服14 d 治疗糖尿病便秘患者21 例。 实验组患者排便间隔积分、排便难度积分、排便速度积分、粪便性状积分等指标均好转，总有效率达85.7%。 加味增液汤在增液汤基础之上加入当归、火麻仁、桃仁、黄芪及白术等。 诸药共奏益气养阴、润肠通便之功。 候浩强[9]在其临床试验中，运用加味济川煎治疗糖尿病便秘疗效显著。 将60 例糖尿病便秘患者随机分为观察组、对照组各30 例，在相同的一般治疗基础之上，观察组给予加味济川煎，对照组予便通胶囊。 最终，观察组治愈10 例，有效18 例，无效2 例，总有效率93.3%，高于对照组的80%。 作者在济川煎方中加入生白术、生山药，增强补气健脾之功，寓通于补之中。 诸药合用可温肾健脾、润肠通便。张礼玉[10]认为，糖尿病便秘关键病机在于阴亏精少，胃肠燥热。 在其临床实验中运用黄枳胶囊治疗糖尿病便秘患者30 例，取得了满意的疗效。 黄枳胶囊主要成分为肉苁蓉、大黄、厚朴、枳实、白芍、瓜蒌、火麻仁，全方可达到滋阴清热、活血化瘀通便的治疗目的。 经过1 月的治疗后发现，黄枳胶囊可以提高患者血浆 P 物质（SP）水平、降低生长抑素（SS）水平，便秘中医症状积分明显下降。 同时黄枳胶囊还具有降低血糖、改善胰岛素抵抗的作用。

2 中医适宜技术治疗

2.1 中药穴位贴敷治疗

近年来穴位贴敷治疗受到越来越多的关注。 将敷贴直接作用于机体表面穴位，药物经毛孔入腠理，随经络循行，交通表里，直达脏腑，使药效得到更好的发挥。傅玲玲等[11]将等量的生大黄、芦荟、厚朴、石菖蒲研磨制成散剂，每5 g 用麻油调和为药饼，行穴位贴敷治疗糖尿病便秘实证。 可降低患者便秘严重程度评分、缩短首次排便时间、提高生活质量评分，疗效显著。

2.2 针刺治疗

针刺治疗是中医学重要组成部分，适应症多，临床操作经济便捷，疗效确切，已在全世界得到了广泛的普及。 白维华[12]取穴双侧大枢、双侧上巨虚及气海等穴位行针刺治疗糖尿病便秘患者20 例，并将针灸针连接电针治疗仪。 以条畅气机、通腑排便为治则，可提高神经兴奋性、增强消化道平滑肌收缩、恢复肠道传导功能。经过 2 周的治疗，治愈 5 例，显效 11 例，好转 4 例，达到100%的有效率。

2.3 艾灸治疗

以艾绒为主要材料制作艾柱或者艾条， 运用灸法刺激局部穴位，可达到温通经络、调和气血的功效。 黄六妹等[13]观察60 例糖尿病便秘患者。 对照组30 例给予控制血糖、合理饮食及大黄苏打片口服。 治疗组在此基础之上，联合艾条灸神阙穴。 采用温和灸、回旋灸方法。经过7 天1 疗程的治疗后，治疗组最终显效15 例，有效12 例，无效3 例，总有效率达90%，远远高于对照组。

2.4 耳穴治疗

中医学认为耳部刺激点与机体各个脏腑经络有着密切联系，是调节脏腑经络功能的绝佳切入点。 现代医学研究表明[14]，通过刺激耳穴，可增强机体免疫、提高神经兴奋性、调节激素分泌，达到治疗效果。刘颖[15]在其临床实验中，运用王不留行籽刺激包括大肠、肺、脾、胃、肾在内的耳穴。 治疗85 例糖尿病便秘患者，通便效果明显，总有效率达94.82%。 同时能够明显改善头晕、乏力、腹胀、纳呆、口干、尿频、心烦急躁等伴随症状。 治疗过程中患者依从性良好，且无不良反应事件发生。

3 总结

《素问》有云：“脾瘅……肥美之所发也……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。 肥胖糖尿病的发病过程更接近中医对“脾瘅”的描述。 “消渴”病名首见于《素问》中：“有病口甘者，病名为何……故其气上溢，转为消渴”。 其病因包括先天禀赋不足加以外感邪毒、情志失调、饮食劳倦或药石所伤等多个方面。 施今墨先生认为虽然自古以来，消渴病根据症状不同分为三消，但标虽有三，其本为一也。 根本病机为火炎于上，阴亏于下，水火不相既济而发病[16]。其病程进展可概括为郁、热、虚、损四个阶段[17]。 祖国医学对便秘的认识可谓源远流长。 最早源于《内经》，如“后不利”、“大便难”、“闭”、“大便不利” 等描述， 便是从症状论述其名。 张仲景在《伤寒论》中称便秘为“阳结”、“阴结”、“不更衣”、“脾约”、“闭”等。 巢元方的《诸病源候论》一书，第一次将“秘涩”作为独立的病候来诊治。 朱丹溪主张以“燥结”命名，是以阐述病因。 而明确地提出“便秘”之名称，首见于沈金整的《杂病源流犀烛》[18]。 便秘病机总属大肠传导功能失常，与少阴肾的关系尤为密切。

糖尿病便秘是现代医学指导下的命名， 中医古籍对其并无直接记载。 然而历代医家早已发觉消渴与便秘之间存在密切的关联。 《证治准绳消渴卷》有云“三消小便既多，大便必秘”。 提出消渴小便频多，可致津液亏损而引发便秘。张仲景《金匮要略》中提到“消谷引食,大便必坚……。 ”而更有“渴利之家，大便亦难”之论述出自《诸病源候论大便难候》[19]。消渴病日久可引出诸多变证，即现代医学所述并发症，便秘便是其中之一。

便秘可发生在消渴病疾病发展的整个过程，即郁、热、虚、损四个阶段均可发病。 气、血、痰、火、湿、食六郁相兼为病一般发生在消渴病初期阶段。 郁久化热，夹湿结痰，可累及胃、肠、肝、肺等脏腑。 发生在郁、热阶段的糖尿病便秘可归属于阳结型。 消渴病日久，燥热损伤阴血，壮火耗伤元气，进一步发展出现气血阴阳俱虚，疾病进入虚、损阶段，病变脏腑累及脾、肾。 该时期出现的糖尿病便秘当属阴结型范畴。 消渴病虽以郁、热病机起病，但实证状态持续时间较为短暂，纵观全程，仍以虚、损为主要病程阶段。 糖尿病便秘的论治也以阴结型为主。 袭麟[20]查阅近20 年糖尿病便秘相关文献共计183篇，搜集辩证分型共13 种，累积出现200 次。 可归属为阳结者共两种，胃肠炽热型出现3 次、湿热中阻型出现2 次，二者共占比2.5%，余均属阴结范畴。出现频率前5位依次为气阴两虚证、阴虚燥热证、阴虚证、阳虚证、气虚证， 分别出现 60 次、39 次、24 次、19 次、14 次，气阴两虚型占比达30%， 阴虚燥热型次之， 所占比例为19.5%。 足以说明阴结型在糖尿病便秘中的主导地位。

正如《景岳全书》所述：“阳结者邪有余，宜攻宜泻也。 阴结者正不足，宜补宜滋也”。 阴结治疗过程中，需在滋补的同时，配伍缓下之剂，遵循攻补兼施的治疗法则[21]。糖尿病便秘之阳结型多见于糖尿病早、中期，治疗当以清热泻下、行气导滞为主，但应注意当中病即止，不可久服，以防正气受损。 阴结型糖尿病便秘多见于糖尿病中、晚期，当先辨气虚、阴虚、阳虚之不同，也可出现两者兼而有之的证型。 单纯虚证少见，常伴有腑实络滞，呈虚实兼夹之证。 治疗当补泻并用，重在补益，补气、滋阴、温阳的同时，佐以缓下、润下、活血之品，临床组方选药当遵循三焦同治的原则。 中医药治疗糖尿病便秘方法多、见效快、效果佳、副作用小[22]，应充分发挥明显的自身优势，造福广大患者。