八珍汤治疗糖尿病肾病的临床研究

刘艳玲 ，张延舒 ，张昕 ，陶贵录

1.庄河市中心医院中西医结合内科，辽宁大连 116400；2.庄河市中心医院内分泌科，辽宁大连 116400；3.大连医科大学附属第二医院中西医结合科，辽宁大连 116400

糖尿病肾病（DN）是在糖尿病基础上出现肾脏血管病变导致肾功能异常，是糖尿病最严重的并发症之一。随着人们生活习惯和环境的变化， 糖尿病患者逐年增加，糖尿病合并糖尿病肾病的患者亦随之增加。 糖尿病肾病是一种以血管损害为主的肾小球病变， 治疗不及时或者治疗不当，后期将会出现终末期肾病。 终末期肾病的出现，将严重影响患者生活质量，甚至危及生命。

目前终末期肾病的病因第一位是肾小球肾炎，第二位即糖尿病肾病。 由于终末期肾脏病会出现非常复杂的代谢紊乱，治疗上难于其他各种肾脏疾病，增加患者经济负担，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。金蕊[1]研究发现在终末期肾病患者中，糖尿病肾病患者的生存率显著低于非糖尿病患者的生存率， 二者差异有统计学意义。 因此，探索及时有效的措施诊治糖尿病肾病，防止病情进展具有重大的意义。 如何改善肾功能水平，避免出现终末期肾病成为专科学者关注的焦点。

选取该院2018 年1—12 月住院的糖尿病肾病患者60 例，在血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB 类药物)配合金水宝口服治疗的基础上， 辨证化裁口服八珍汤治疗糖尿病肾病，有效地改善了患者肾功能水平，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究共招募到在庄河市中心医院住院符合纳入标准的糖尿病肾病患者91 例，通过排除标准和剔除标准筛选，该次观察共入组患者60 例。 按照随机数字表法随机将入组的60 例患者分为观察组和对照组，每组30 例。 观察组中：男 19 例，女 11 例，年龄 39～71 岁，平均(53.29±6.13)岁；病程 1～11 年，平均（6.33±4.24）年。 对照组中，男 18 例，女 12 例；年龄 38～72 岁，平均(52.98±6.21)岁；病程 1～12 年，平均（6.41±4.17）年。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经过庄河市中心医院伦理委员会批准， 全部研究对象均充分行使知情权并签署同意书。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 2018 年1—12 月在庄河市中心医院住院的糖尿病肾病患者。 糖尿病肾病的诊断标准参照中华中医药学会肾病分会在2007 年制订的糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）[2]。

1.2.2 排除标准 拒绝口服中药汤剂者； 存在认知障碍不能配合观察者；存在严重心、脑、肺、肝等脏器疾患者；年龄＞80 岁或＜18 岁者；孕产妇患者。

1.2.3 剔除标准 违反纳入标准而入组的患者； 违反实验方案规定的合并用药；患者依从性差，无法配合实验研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组治疗

①入院常规检查，予以低盐低脂，优质低蛋白及糖尿病饮食，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8 g/（kg·d），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6 g/（kg·d）。中晚期肾功能损伤病人，宜补充α-酮酸，停止服用一切损害肾功能的药物。

②降糖治疗：选择适当运动配合门冬30 胰岛素皮下注射（国药准字S20133006）进行降糖治疗，降糖目标：空腹血糖为3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖≤7.8 mmol/L，糖化血红蛋白≤7.0%。

③降压治疗：选择血管紧张素受体拮抗剂（ARB 类药物）进行降压治疗，厄贝沙坦片（国药准字H20030016）口服治疗，0.15 g，1 次/d。 降压目标：晨起安静状态下≤130/80 mmHg。

④补肾治疗： 选择金水宝胶囊 (国药准字Z20163112）口服治疗，3 粒/次，3 次/d。

⑤疗程为2 周。

1.3.2 观察组治疗 观察组在对照组治疗基础上， 加服八珍汤：熟地黄 15 g、当归 15 g、白芍 10 g、川芎 10 g、人参 10 g、炙甘草 10 g、炒白术 15 g、茯苓 15 g，临床随证加减，若气虚者，加黄芪30 g 以补气；糖尿病肾病肌酐快速升高期加丹参30 g、 黄芪15～30 g 以调肌酐；尿少兼便秘加生大黄3 g 水冲服， 炒白术30 g 以利排二便，见大便软后即停用；水肿者将茯苓改为25 g，加桂枝 6～12 g 以利水。 1 剂/d，水煎温服，早晚各 1 次，连续服用 7 d。 疗程为 2 周。

1.3 观察指标

留取患者入院时（治疗前）及出院时（治疗后）血液标本送检， 整理并比较两组患者治疗前后胱抑素C、尿素氮及肌酐水平。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料用（）表示，组间比较采用 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者胱抑素C、尿素氮及肌酐水平均显著低于治疗前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

3 讨论

糖尿病肾病是一种糖尿病的慢性并发症， 我国糖尿病患者的数量位居世界第一， 同时我国许多农村地区人群缺乏定期进行体检的条件[3]，糖尿病患者的数量仍被低估。 随着社会的发展和人民生活水平的提升，有糖尿病患者数量逐渐升高， 糖尿病肾病患者逐渐增多的趋势。 糖尿病肾病的病因及发病机制目前尚未完全清楚，目前相关学者考虑此病与遗传基因有关，同时受血糖、血压、血脂等多方面因素影响。 糖尿病患者长期处于高血糖状态会造成微血管病变， 导致肾脏血管压力增高，逐渐导致肾脏形态和功能发生一系列变化，出现糖尿病肾病。 早期多无症状，血压可正常或偏高。 其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。 糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，随着病情发展逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿， 后期出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。

糖尿病肾病没有特殊的临床和实验室表现。 新诊断的糖尿患者， 通过精确的肾功能检查、X 线及超声测量肾体积，可有GFR 增高和肾脏体积增大，这种改变是可逆的，不能据此诊断为糖尿病肾病。 但是早期有GFR增高的比无此改变的患者以后更容易发展为糖尿病肾病。 血清胱抑素C、尿素氮及肌酐是糖尿病肾病的重要诊断指标[4-6]，这3 项指标升高是糖尿病病人肾功能受损的表现。 其他辅助检查：肾脏组织学检查是诊断糖尿病肾病变的重要手段。 其中特异性改变占50%，主要是结节性肾小球硬化，入球和出球小动脉玻璃样变，肾小囊表面渗出性变化。 非特异性改变有肾小球和肾小管基膜增厚。 免疫荧光检查可见肾小球和肾小管基膜及肾小囊表面有白蛋白和IgG 沉积；眼底检查糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变的一部分， 常和糖尿病肾病同时存在， 所以一旦发现视网膜病变就要警惕肾脏微血管病变的存在； 肾脏形态学的检查是糖尿病肾病变早期肾脏体积增大、重量增加。 根据静脉肾盂造影或B 超测量肾脏的大小，并测算其重量。 肾脏的长度为上下极之间的最大距离， 宽度为肾脏正中内侧至外侧的最大距离。

表1 两组患者治疗前后胱抑素C、尿素氮及肌酐水平比较（）

表1 两组患者治疗前后胱抑素C、尿素氮及肌酐水平比较（）

注：与同组治疗前比较，▲P＜0.05

组别Cys-C（mg/L）治疗前 治疗后BUN（mmol/L）治疗前 治疗后Cre（μmol/L）治疗前 治疗后观察组对照组t 值P 值1.61±0.14 1.70±0.13 0.787 0.425（0.86±0.15）▲（1.34±0.21）▲12.012＜0.001 10.31±1.51 10.33±1.51 0.312 0.761（6.57±0.66）▲（8.17±0.93）▲8.634＜0.001 93.27±9.36 93.32±9.27 0.188 0.851（75.45±7.66）▲（80.43±8.65）▲3.409＜0.001

关于糖尿病肾病的治疗， 目前尚无确切的治疗手段， 中西医结合治疗糖尿病肾病受到大多数学者的青睐[7-8]，通过观察中西医结合的治疗方法及手段，降低胱抑素C、尿素氮及肌酐水平，改善糖尿病肾病患者肾功能是笔者团队该次研究的目标。 在临床工作中，主要应考虑3 个部分：分别是严格控制血糖，严格控制血压，改善肾功能。 首先要有效控制血糖，控制目标通过合理的生活习惯， 同时配合有效的口服药物或者胰岛素将糖化血红蛋白控制在7.0%以下。 血糖尽早达标有利于肾血流动力学的早日改善，继而改善肾脏功能，需要指出的是，在胰岛素依赖性糖尿病患者中，有效控制血糖可以有效改善尿微量白蛋白的情况。 其次要有效控制血压， 降压治疗控制目标在伴有蛋白尿者血压为130/80 mmHg。 糖尿病肾病患者常常伴有高血压，高血压是糖尿病肾病发生和发展重要影响因素。 降压治疗对于糖尿病肾病患者尤为重要， 首选药物是血管紧张素受体拮抗剂 （ARB 类药物），ARB 类药物具有改善肾内血流动力学、 减少尿蛋白排出及改善滤过膜通透性等药理作用，其对于肾功能的保护，不仅体现在高血压患者血压下降后血液动力学的改善，对于血压正常的患者，也有直接的保护作用。 薛峰课题组[9]研究发现血管紧张素受体拮抗剂在治疗糖尿病肾病方面较钙离子通道拮抗剂更具有优势， 优势体现在其可有效改善糖尿病肾病患者舒张压、收缩压、纤维蛋白原、血糖、甘油三酯、总胆固醇水平、β2-微球蛋白及尿微量白蛋白水平等。对于单纯ARB 类药物无法达到血压控制目标时， 可连用ACEI 等其他类型的降压药[10-11]。 最后有效改善肾功能， 金水宝胶囊是临床上比较常见的用于治疗糖尿病肾病的药物。 金水宝胶囊的主要成分是冬虫夏草，是发酵的菌丝体， 传统中医学认为金水宝具有补益肺肾的作用， 现代药理学研究显示金水宝胶囊具有抗血小板聚集，改善局部供血等作用[12]。笔者团队前期有研究[5]显示应用血管紧张素受体拮抗剂联合金水宝胶囊口服可治疗早期糖尿病肾病。 该实验中显示血管紧张素受体拮抗剂联合金水宝胶囊口服可用于治疗糖尿病肾病，并取得了一定的临床疗效。 观察组在对照组治疗的基础上加用八珍汤化裁治疗糖尿病肾病， 临床疗效明显优于对照组（P＜0.05），说明八珍汤对糖尿病肾病亦有一定的治疗作用。

糖尿病肾病是西医病名，按中医疾病划分，其属于中医的“水肿”“癃闭”“溺毒”“腰痛”等病证范畴，具有“正虚为主、兼夹邪实”的特点。 糖尿病肾病的病机多属气阴两虚，可以进一步转化为肝肾阴虚，脾肾阳虚，阴阳两虚等证型[13]，治疗原则应以扶正为主，辅以驱邪。八珍汤药物由四君子汤合四物汤组成， 其中四君子汤重在补气，中医学认为“气血同源”“血为气之母，气为血之帅”“有形之血不能自生，生于无形之气故也”，补气可推动气血化生，又能改善、促进血液循环，四物汤可滋阴养血、补血生新[14]。若气虚者加服黄芪以补气，黄芪和当归合用，还可有效改善肾脏血流量[15]；若便秘者可加大黄以通便； 若水肿者加服茯苓， 桂枝等可利水消肿。 在糖尿病肾病的治疗中，补血治疗同样受到相关学者的关注，如李恒课题组[16]研究发现在常规西药疗法治疗糖尿病肾病的基础上，加予当归补血汤进行治疗，糖尿病肾病患者胱抑素-C、尿素氮、24 小时蛋白尿、血清超敏C 反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 均明显改善。叶大生[17]研究发现补气生血法能明显改善糖尿病肾病大鼠肾功能， 减少蛋白尿作用略优于格列齐特；同时发现补气生血法能改善肾病蛋白抑制状态，发挥减少蛋白尿作用； 另外补气生血法促进肾足细胞自噬活性，抑制了高糖刺激引起的肾系膜增生，起到延缓肾损害的作用。

针对糖尿病肾病药物治疗的同时， 还应注意饮食治疗。 在糖尿病肾病患者的饮食方面尤其应注意优质低蛋白饮食，同时应加用多不饱和脂肪酸。 优质蛋白多指动物蛋白，包括鱼肉、肌肉、牛肉等，但是也不必过分限制植物蛋白的摄入，如大豆蛋白也属于优质蛋白。 另外，还应避免过量摄入蛋白质，做到低蛋白饮食，蛋白质作为大分子物质，高蛋白会加重肾小球滤过负担，使病情恶化， 因此糖尿病肾病患者饮食主张以优质低蛋白为原则。刘新明[18]研究表明高蛋白饮食可导致糖尿病大鼠的肾脏损害,其中机制可能是高蛋白饮食导致细胞间粘附因子1 表达升高， 继而促进单核/巨噬细胞浸润并参与肾脏损害的病理过程。

需要指出的是，该次研究观察时间有限，仅仅为2周，受该地医保等政策限制，住院周期不得超过2 周，未进行长期的随访研究，同时该次研究的样本量有限，有待于下一步进行多中心大样本量的随机对照研究证实八珍汤对糖尿病肾病的治疗作用。 最后需要指出的是:对于糖尿病肾病的治疗，目前常用的方法还是在西医治疗的基础上配合中医中药治疗， 如何真正体现中医药治疗的特色还有待于进一步研究和探索。

综上所述， 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂配合金水宝口服治疗的基础上， 加服八珍汤可有效改善糖尿病肾病患者的肾功能，值得临床推广使用。