病案首页监测软件对提升病案首页质量的应用价值

张婉萍 黄琼 何小文

病案首页作为原始资料，不仅关系着疾病分类，而且与医院统计有关，是病历核心和关键内容的体现。近些年，随着信息化技术进步，医院及相关部门也越来越注重病案首页数据的应用，这也对病案首页数据质量的要求提高[1]。医院统计部门不仅要求查询速度快，而且需要对数据进行深入挖掘，并经过精准分析得到科学结论，这样才能为医院临床工作服务。病案首页质量不仅与医院质量管理相关，同时也关系着绩效管理、等级医院评审，另外医疗付费、重点专科申报等也与病案首页质量相关[2]。在信息化发达的时代背景下，只有不断提高病案首页质量，才能与医院发展的要求相适应，满足上级各主管部门要求[3]。因此为使病案首页质量得到提升，医院可以与历史经验相结合，并根据相关文件，对病案首页校验规则体系进行完善，基于此研发病案首页监测软件。同时利用这一软件，改变了病案首页信息加工流程，使加工效率提高，病案首页质量得到改善。本次研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分别从2019年1—10月以及2020年1—10月收集病案首页数据，并将其导入病案首页监测软件，对照分析两个时间段病案首页差错状况，对病案首页质量提升情况进行评价。

1.2 方法

利用Python语言开发病案首页监测软件，涉及到3大类内容，一是首页完整性，二是首页规范性，三是首页逻辑性，审核条件共计108条。在设定校验标准上，不仅与医院病案首页质量控制实际情况相结合，重点关注常见错误问题，同时以各项规范和要求为依据，如《住院病案首页数据填写质量规范》《全国三级公立医院绩效考核病案首页数据对接接口标准》《住院病案首页部分项目填写说明》《住院病案首页数据管理与控制指标》[4]。

1.3 观察指标

（1）两个时间段病案差错率；（2）首页完整性错误率；（3）首页规范性错误率；（4）首页逻辑性错误率。

1.4 统计学方法

本次研究所涉及到的数据信息均通过SPSS 17.0（统计学软件）予以分析，其中包括两种资料信息，一种是计量资料，另一种为计数资料，前者按照（±s）方式展示，并利用t检验，后者则按照（n，%）方式展示，检验方式为χ2检验，以检验结果P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两个时间段病案错误问题分析

2019年1—10月收集的50 000份病案中，2 825份存在差错问题，差错率为5.65%；2020年1—10月收集的50 000份病案中，1 335份存在差错问题，差错率为2.67%；2020年1—10月病案差错率低于2019年1—10月，P＜0.05。

2.2 首页完整性错误分析

从完整性方面来看，主要涉及到与联系人姓名、电话、地址等内容，其中2019年1—10月714份病案存在完整性错误，2020年1—10月265份病案存在完整性错误，2020年1—10月病案完整性错误率低于2019年1—10月，P＜0.05。见表1。

表1 首页完整性错误分析 [份（%）]

2.3 首页规范性错误分析

从规范性方面来看，主要涉及到非标准编码、编码与名称不一致，其中2019年1—10月952份病案存在规范性错误，2020年1—10月350份病案存在规范性错误，2020年1—10月病案规范性错误率低于2019年1—10月，P＜0.05。见表2。

表2 首页规范性错误分析 [份（%）]

表3 首页逻辑性错误分析 [份（%）]

2.4 首页逻辑性错误分析

从逻辑性方面来看，主要涉及到身份证、其他诊疗基本信息校验、诊断情况校验等方面，其中2019年1—10月1 159份病案存在逻辑性错误，2020年1—10月720份病案存在逻辑性错误，2020年1—10月病案逻辑性错误率低于2019年1—10月，P＜0.05。见表3。

3 讨论

当前，病案首页质量主要受到两方面因素影响，一是信息化程度不足，二是标准化程度不足。其中信息化指的是医院通过信息化高度集成平台，将各个业务系统内信息进行汇总并整合到病案首页中[5]。当前，医院缺乏完整且统一的数据交互平台，大部分病案首页信息均由人工填写，病案首页录入率低，差错率也高[6]。标准化程度直接影响病案首页质量的提升。标准化指的是在各种业务系统应用过程中，需要根据通用数据字典对字段值填写进行限制和规范。标准化主要涉及到两个方面，一是医院相关应用系统信息标准化，二是病案首页信息标准。信息化是以标准化为基础，而标准化对信息化建议有促进作用[7]。

本次研究显示，2020年1—10月病案首页总体错误率明显低于2019年1—10月，同时病案首页完整性错误率、规范性错误率以及逻辑性错误率也明显低于2019年1—10月，由此可见病案首页监测软件的应用，可以提高首页质量。

病案首页完整性指的是必填项应逐一填写，不可空缺，若无内容可填则需要用“-”表示[8]。在病案首页监测软件中，涉及到74个病案首页必填项，共计4大类。而在病案首页必填项中联系人姓名、电话以及地址方面的错误比较集中，这主要是因为医务人员工作不细致而导致[9]。在使用病案首页监测软件之后，经过一段时间的质量控制，医师及编码人员也越来越注重必填项的遗漏问题，在病案首页日常填写过程中注意查缺补漏，因此可以有效降低完整性错误。

病案首页规范性是对病案首页编码是否与国家标准编码库要求相符的检验。病案首页监测软件设定5个项目，错误集中在非标准编码、编码与名称不一致2个项目中。非标准编码错误以错码或短码为主，因电子病历系统与病案首页系统所用编码库不同而导致，因此在两者对接取数过程中，非标准编码进入病案首页系统中，这一情况很难经过人工识别，而且在日常工作中也很难及时纠正，所以容易出现错误问题[10]。要想使这一问题的彻底解决，则需要对电子病历编码库进行更换。另外编码与名称不一致的错误问题主要是因医师在病案首页诊断填写过程中未找到正确编码而用其他编码替代，手动将中文名称修改成所需名称。而编码员在工作中未对编码进行仔细核对而导致[11]。通过落实病案首页监测软件，这一问题引起编码员重视，日常工作中仔细核对诊断及操作内容，并整理汇总疑难编码，定期进入科室开展编码培训，对疑难编码进行重点讲解，使编码与名称不一致问题得到妥善处理。

病案首页逻辑性通常是在项目间取值矛盾或项目异常值检验中发现填写错误。病案首页监测软件设定审核条件共计35个，其中错误集中在身份证、其他诊疗基本信息校验、诊断情况校验等方面，并在逻辑审核条件设定过程中，以错误属性特征为依据进行，设置了核查项以及必改项，这主要是因为可能存在填写错误问题，也可能存在特殊情况[12-13]。其中核查项主要是以医疗业务规律为依据进行设定，开展符合性检查即可。身份证号码作为患者识别的准确标识，因此信息共享平台、信息集中平台的建立均需要以患者信息为依据。在病案首页监测软件落实之后，降低身份证信息错误率。除此之外，医院还可以通过信息化方式处理这一问题，如交互式医院信息平台的建立，通过该平台可以在患者入院时通过身份证信息获取其电子病历内容，以此来避免逻辑性错误。

综上所述，通过病案首页监测软件，可以使病案首页质量得到提升，提高病案完整性、规范性以及逻辑性。