基于肌骨超声评价“贺氏针灸三通法”治疗膝骨关节炎的临床研究*

游 伟,刘雪梅,陈斯丹,王 爽,孙敬青△

(1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.首都医科大学，北京 100069)

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性、进展性和退行性病变。在55岁以上人群中，KOA发病率甚至高达85%[1]。KOA临床主要表现为膝关节疼痛、活动功能障碍，严重影响患者的身心健康[2]。既往研究多认为关节软骨的进行性退变是KOA发生发展的主要病理环节，随着研究不断深入，关节内滑膜炎性改变逐渐受到重视，并被认为是与膝关节疼痛、肿胀等症状密切相关的关键因素[3]。滑膜炎病理表现为滑膜增生、间质水肿和过度血管化等[4]，常与骨、软骨病变互相促进，形成恶性循环。

现代医学尚无能治愈KOA的特效方法，目前临床上以药物、手术治疗为主。中医认为KOA属“膝痹”范畴，针灸作为非药物疗法在治疗膝骨关节炎方面有确切疗效。“贺氏针灸三通法”是已故国医大师贺普仁教授创立的针灸理论体系及治疗技术，对于痹病等疼痛类疾病有突出疗效。肌骨超声(Musculoskeletal ultrasound,MSKUS)是一种近年来新兴的超声检查技术，通过使用高频探头诊断肌肉骨骼系统疾病，能够清晰显示肌肉、肌腱、韧带和周围神经等浅表软组织结构及其发生的病变，并可进行定量测量。本研究将膝骨关节炎的发病机理、“贺氏针灸三通法”治疗膝骨关节炎的作用机制与肌肉骨骼超声技术相融汇，评价“贺氏针灸三通法”治疗膝骨关节炎的有效性及安全性，探讨针灸治疗膝骨关节炎可能的作用途径，并尝试探索肌骨超声在针灸治疗膝骨关节炎机制研究中的应用价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过首都医科大学附属北京中医医院伦理委员会审核(批件号：2018BL-038-02)。选取52例于2019年2月—2019年12月就诊于首都医科大学附属北京中医医院针灸科门诊的KOA患者。采用随机数字表法，由专人制作随机信封以实现隐蔽分组，将入组患者随机分为研究组及对照组。研究组27例，其中男性6例，女性21例，年龄51～75岁；对照组25例，其中男性4例，女性21例，年龄50～72岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2018年中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南》中关于膝骨关节炎的临床诊断标准[5]：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③中老年患者(≥50岁)；④晨僵时间≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音(感)。满足诊断标准①+(②③④⑤中的任意2条)可诊断KOA。

1.2.2 中医诊断标准 参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》中“骨痹”的诊断标准[7]。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准：①年龄50～75岁；②至少1个月内未曾服用治疗KOA的药物或采用其他方法治疗；③经肌骨超声检查证实存在膝关节腔积液及滑膜增生；④自愿接受和配合本研究项目，签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病；②其他可能存在的骨关节病如化脓性骨髓炎、膝关节结核或肿瘤、类风湿性关节炎和痛风性关节炎等；③有膝关节外伤史、手术史或关节严重畸形者；④虚弱、过敏体质、妊娠期及哺乳期妇女；⑤合并有严重认知障碍或精神障碍无法配合治疗的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 研究组 采用“贺氏针灸三通法”治疗。取穴：阿是穴(局部痛点)、鹤顶、内外膝眼、阴陵泉和阳陵泉。操作方法：患者取坐位或仰卧位，自然屈膝(或在膝关节下方垫一软枕)，穴位常规消毒。①温通法：选用火针(直径0.5 mm贺氏细火针)，针刺前将火针置于酒精灯火焰的外上1/3处，将针身前中段加热烧至通红发亮，快速施针于阿是穴及内外膝眼处，疾入疾出，不留针，操作过程要求稳、准和快；出针后用消毒干棉球轻压针眼片刻，嘱患者注意保持局部清洁，避免感染；火针点刺当天不宜沾水，忌食生冷、鱼虾等食物。②强通法：内外膝眼处火针点刺要求进针深度略深(15～20 mm)，出针后在穴位上选用大小适当的火罐吸拔，使之出血或流出组织液，留罐10 min。③微通法：选用毫针(0.30 mm×40 mm华佗牌一次性针灸针)直刺，针刺深度：内外膝眼刺入30 mm，阿是穴、鹤顶、阴陵泉和阳陵泉刺入20 mm，行平补平泻手法，使患者有酸、麻和胀等针感，留针30 min。如患者为双膝病变，则两侧均进行针刺；如患者为单膝病变，则患膝单侧针刺。频次及疗程：连续治疗4周，火针及放血拔罐治疗2次/周，毫针针刺治疗3次/周。

1.5.2 对照组 采用缓解KOA症状的慢作用药物[5](symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis,SYSADOAs)进行治疗。予口服硫酸氨基葡萄糖钾胶囊(留普安，0.25 g×20粒/盒，批准文号：国药准字H20051760)。用法：2粒/次，3次/d，连续服用4周。

1.5.3 健康教育方案 对两组患者在入组后均进行有关膝骨关节炎的健康指导，包括减重、饮食指导、改变运动方式和适当的运动疗法等，并在随访期内再次强化对患者的健康教育。

1.6 疗效指标

1.6.1 膝关节腔积液量及滑膜增生程度 使用东芝Aplio400超声检查仪，探头频率5～14 mHz。患者充分暴露下肢，取平卧位、坐位或俯卧位，伸膝或屈膝，采用直接扫查法，对髌骨正上方(髌上囊)、每侧膝关节内、外侧面及后侧腘窝等进行多切面扫查。观察内容：髌上囊积液最大深度(单位：mm)、膝关节内外侧滑膜增生程度(采用Szkudlarek分级)。

参照肌骨超声下膝关节滑膜增生程度的Szkudlarek分级标准[6]：0级：无滑膜增厚；1级：滑膜轻度增生，不超过骨面最高点连线；2级：滑膜增厚超过骨面最高点连线，但不超过骨干；3级：滑膜增厚超过骨面最高点连线，并延伸至少超过一侧的骨干。

1.6.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分(the Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index,WOMAC)[8]是目前公认最佳的KOA自评量表。患者根据自身情况从疼痛、僵硬和日常功能活动三大方面进行评分，记录分数时使用视觉模拟评分法(Visual analog scale, VAS)作为评分尺，总分越高表示病情越重。

1.6.3 膝关节周径 患者取仰卧位，选取膝关节髌骨上极作为测量点，用软尺测量膝关节周径(cm)，客观评估KOA患者膝关节肿胀程度。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前后膝关节腔积液量比较

两组患者治疗前膝关节积液量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；研究组治疗后膝关节积液量显著下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗后膝关节积液量差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后研究组膝关节积液量显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后膝关节腔积液量比较

2.2 两组患者治疗前后膝关节滑膜增生程度比较

两组患者治疗前膝关节滑膜增生程度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；研究组治疗后膝关节滑膜增生程度显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗后膝关节滑膜增生程度差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后研究组膝关节滑膜增生程度显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后膝关节滑膜增生程度比较

2.3 两组患者治疗前后WOMAC评分比较

两组患者治疗前WOMAC评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；两组组内比较，治疗后及随访期(治疗结束4周后)WOMAC评分均较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；在治疗后及随访期分别进行组间比较，研究组WOMAC评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；经重复测量分析，研究组WOMAC评分降低趋势显著大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后WOMAC评分比较

2.4 两组患者治疗前后膝关节周径比较

两组患者治疗前膝关节周径差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；研究组治疗后及随访期膝关节周径较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗后及随访期膝关节周径较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；在治疗后及随访期分别进行组间比较，研究组与对照组膝关节周径差异无统计学意义(P>0.05)；经重复测量分析，研究组膝关节周径降低趋势显著大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者膝关节周径值比较

2.5 安全性评价

在治疗前后对两组患者进行血尿常规、肝肾功能和心电图检查，经t检验、秩和检验，结果差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗期间所有患者均未出现明显针刺及药物不良反应。

3 讨论

在中医学中，膝骨关节炎属“膝痹”范畴[9]。《杂病源流犀烛·诸痹源流》中记载：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散, 故久而为痹”。中医将膝痹的病因病机概括为虚、邪、痰和瘀4个方面，中医药治疗常针对上述病因病机展开。作为中医传统治疗手段之一，针灸疗法具有适用范围广、安全性高和简便易行等优点。“贺氏针灸三通法”是已故国医大师贺普仁教授于20世纪80年代初创立的针灸诊治理论体系，其学术思想核心为“病多气滞，法用三通”，包括以毫针为主的“微通法”、以火针为主的“温通法”和以刺络放血为主的“强通法”[10-11]。贺老认为膝痹的基本病机为患者年老体衰，气血亏虚不能濡养筋脉，风寒湿邪气乘虚侵入，使局部经络气血运行不畅，久之形成痰饮、瘀血等病理产物，乃至经络阻塞。针对该病因病机“三通”共施，即以毫针“微痛”调其血气、火针“温通”舒其筋脉和放血“强通”祛邪通络，故能彰显疗效。前期已有大量关于“贺氏针灸三通法”的临床及基础研究，证明该疗法对于痹病等疼痛类疾病的治疗常可获得良好效果。本研究结果亦证实“贺氏针灸三通法”可有效、安全地改善膝骨关节炎患者症状、体征，且治疗效应具有一定持续性。

长期以来，关节软骨的退行性改变被公认为KOA发生发展的关键病理变化，而滑膜炎性病变为继发环节。然而随着研究及认识的不断深入，KOA的发病机制不再单一侧重关节软骨病变，滑膜炎性改变亦参与其中产生影响，并存在于KOA病程的超早期直至晚期。滑膜自身炎性反应及所释放的神经肽类物质、炎性介质以及Neuritin等蛋白的表达可参与传递疼痛信号，使痛觉敏感，引起膝关节疼痛[12-15]；而滑膜间质水肿、渗出则导致关节腔及滑囊积液，进一步造成膝关节肿胀，使疼痛加重。因此，本研究选取滑膜增生程度及膝关节腔积液量作为主要疗效评价指标，探索膝关节滑膜炎这一病理改变在KOA病程中的重要作用，具有一定现实意义。研究结果表明，“贺氏针灸三通法”可能通过改善膝关节滑膜炎程度，从而减轻患者的疼痛、僵直和活动受限等症状。

肌骨超声作为一种应用于肌肉及骨骼系统的超声技术，可清晰辨认并表现肌肉、肌腱韧带、液体和骨等组织解剖层次清楚的动态影像。临床上，膝关节的MSKUS检查对于膝部组织常见病理改变有较好的特异性。在2012年肌骨超声检查临床应用指南中推荐MSKUS最适用的6个区域中即包括膝关节，其中膝关节积液及滑膜炎改变是指南推荐的检测指征[16]。由此可见，MSKUS是KOA滑膜炎病变诊断及观察随访的首选检查方法。本研究选用MSKUS作为测量主要疗效评价指标的工具，使研究结果较以往更加客观、精准。未来利用该检查手段可为中医传统疗法提供更为客观的疗效评价依据，甚至可为针刺提供可视化的精确操作，开拓临床研究思路。