隆红艳教授运用“祛风化痰”法治疗小儿风痰夹热证慢性咳嗽

黄亚若，隆红艳

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京市中医院，江苏 南京 210022)

儿童慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一症状且咳嗽病程超过4周[1]，可分为特异性咳嗽(specific cough)和非特异性咳嗽(non-specific cough)，前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一；后者则指咳嗽为主要或惟一表现，胸部X线片未见明显异常的慢性咳嗽[2]。

特异性咳嗽除咳嗽外，多伴有某种病因所致特异性症状；在治疗方面，以明确病因，针对其病因进行特异性治疗为原则。非特异性咳嗽症状单以咳嗽为主，无特异性病因。我国儿童慢性咳嗽多中心研究结果显示，导致非特异性咳嗽的主要原因是咳嗽变异性哮喘(CVA)、感染后咳嗽(PIC)和上呼吸道咳嗽综合征(UACS)，占所有慢性咳嗽患者的88.38%，首位病因CVA占41.9%[3]。慢性咳嗽因不同病因导致病程各自不同，其中CVA病程最长，UACS其次，PIC病程最短[4]。慢性咳嗽临床上不易诊断，治疗多针对气道高反应，广泛运用孟鲁司特钠治疗，并在此基础上联合糖皮质激素雾化吸入控制症状[5]。但因疗程长，治疗过程中易增加不良反应的发生，部分患儿的预后改善仍不理想[6]。

中医药治疗本病疗效确切，简便廉价，不良反应少。隆红艳教授系南京中医药大学博士生导师，从事中医儿科临床工作20余年，尤其擅长小儿肺系疾病的诊治，现将其诊治本病的理论及实践经验总结如下。

1 非特异性咳嗽属“风咳”之类

非特异性咳嗽，以咳嗽为主证，病因不同，症状略有侧重。其中CVA以干咳为主，少痰或无痰，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重；UACS咳嗽以晨起或体位变化时为甚，可见白色泡沫痰或黄绿色脓痰，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；PIC呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰[7]。观其共性，主证皆为阵发性咳嗽，干咳为主，易受寒冷、尘土、异味等因素诱发，晨起或夜间加重，痰量不多，或痰黏难出，可伴鼻痒、咽痒、咽干、咽后异物感、口干等。

祖国医学无与之完全对应的病名，但总结此类咳嗽的特性，当属“风咳”范畴；观其咳嗽程度剧烈，多表现为阵发性、挛急性，即“语未竟而咳”，符合“风盛则挛急”的特性；咳嗽症状时发时止，日轻夜重，或于诱因解除后迅即缓解，则反映了风邪“善行数变”；此外，鼻痒、咽干、咽痒等症状，体现了“风为百病之长”“风盛则痒”的特性。

2 审病因，以风、痰、热为要

慢性咳嗽患儿多为先天禀赋有异，平素内风伏藏体内，遇外来“贼风”引动，两风相合，形成风咳。症状可由外感诱发，但无邪郁肌表剧烈交争之象，且不似普通外感于发汗后，邪气可从肌表而解。病程迁延，症状反复，却尚无脏腑虚损、正气亏耗之虞。故此类“风咳”，有别于普通外感之咳嗽及内伤咳嗽。且虽颇具风邪特性，其症又多去而复返，顽固迁延，不似“风邪”来去之快，与“风邪”特性相悖，矛盾之处应责之于“痰”，所谓“顽痰胶结，易生怪证”。

小儿肺、脾两脏常虚，易生痰湿，在风邪为主的外邪侵袭肺卫时，肺气失宣，气道挛急，津液布散愈发受阻，更助痰湿。然，犯肺之风邪非独外风。肝风日久内伏于肺络，此为内风之源一；外淫风邪屡犯肺卫，不得尽除，潜藏于内，留伏肺络，此为内风之源二。内外之风相合，“风盛则动”，触发肺络内蕴之痰湿，气机逆乱，风、痰相搏于气道而作咳。《医学心悟》有言：“肺体属金，非叩不鸣。”小儿阳常有余、阴常不足，风为阳邪，湿为阴邪，是以易助风邪。风盛则易致津伤，故发作时以干咳为主，有形之痰量少。无形之痰伏藏于肺络，待借风势而起，伺机而动。小儿脏腑娇柔，形气未充，内外风邪相合，起则难熄；有形无形之痰相聚，动则难平。风痰交阻，风因痰阻而难祛，痰因风动而难化，二者纠结。

偶及“风痰”交争之势稍缓，但小儿易受外感触犯，六气皆从火化，加之当下小儿多体内郁热，外邪很快入里化热，热盛风起痰动，致病势迁延而易于反复，临床治疗不易起效。故隆红艳教授认为，此类病证可归结为“风痰夹热”证，其病机当属风痰痹阻、肺热气逆。病理因素以“风”“痰”“热”为重，病势缠绵尤责“风”“痰”，病位脏腑以肝、脾、肺为主。

3 论治法，以祛风化痰为纲

针对风痰痹阻、肺热气逆之病机，治法当以祛风解痉、宣肺化痰、清气降逆为要。隆教授传承我院张骠教授脏腑气机升降思想，在小儿慢性咳嗽临床治疗中广泛运用验方黄龙合剂，屡见功效。该验方的基本组成为：炙麻黄，地龙，杏仁，苏子，桑白皮，前胡，蝉蜕，旋覆花。

其中，以麻黄、地龙为君；苏子、杏仁、桑白皮、前胡四味共为臣，以旋覆花、蝉蜕为佐使。方中麻黄发汗解表、宣肺平喘、利水消肿，蜜炙后增其润肺平喘之效。《本草正义》有言：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪，即温热亦无不赖之以宣通。”以麻黄为君，取其宣肺平喘、解郁开闭之功；地龙有清热熄风、解痉平喘、通经活络之效；两药相合，宣降并举、平喘解痉；麻黄助地龙解痉通络，地龙益麻黄平喘宣通，二者共为君药，使肺气宣达，则咳喘自平，为治疗儿童风咳之要药。

杏仁降气止咳平喘；苏子降气消痰、止咳平喘；桑白皮泻肺平喘、化痰止嗽；前胡降气化痰、散风清热；四者共为臣药。杏仁、苏子配伍麻黄可加强宣肺降气化痰之力；桑白皮、前胡可助地龙清肺泻热、化痰止咳之效。

旋覆花降气消痰、和中止逆，能纳气下行以归根，遏制冲逆之肺气。《名医别录》言其可“消胸上痰结，唾如胶漆……风气湿痹”，与麻黄宣降并举，助地龙消风化痰。蝉蜕疏散风热，熄风止痉，可佐麻黄宣散邪气，益地龙解痉止咳。

方中诸药合用，相辅相成，共奏清热宣肺、祛风解痉、化痰止咳之功。临证加减：痉咳不止可加用僵蚕、白前、枇杷叶、款冬花；痰盛则加桔梗、全瓜蒌、浙贝、法半夏；喘甚加葶苈子、射干、百部、紫菀；热盛则加鱼腥草、黄芩、连翘；鼻塞重加辛夷；咽喉不利可加牛蒡子、荆芥。

4 求药效，重虫药祛风止痉之功

由“风痰”而起的顽咳、久咳，病邪伏藏体内，普通草木之品，疏风解表，药效轻盈，如扬汤止沸，不能化解深伏脉络之风痰，自不能平息痉咳不已。隆教授认为针对此类病邪，宣降肺气之外当合用祛内风解痉咳、化伏痰通脉络之品，如地龙、蝉蜕、僵蚕，充分发挥虫类药物的作用，临床常获佳效。

虫类药为“血肉有情，虫蚁飞走”之品。孙思邈《千金要方·卷九》以虎骨拔除“邪风”所致风湿顽痹，所谓：“虎啸风生，龙吟云起，此亦有情与无情相感，治风之效，故亦无疑。”可见血肉有情之品因其特殊来源，可与无情之邪相引，拔除伏藏脉络之邪。

虫类药物药性灵动活泼，叶天士在《临证指南医案》中指出“邪留经络，须以搜剔动药”“借虫蚁搜剔以攻通邪结”；亦有“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”之言。吴鞠通亦语：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”可见虫类药其透达走窜、循经入里之效，非草木可比。在顽症中充分运用虫类药，往往可一击即中，速逐病邪。隆教授在临床运用中善用经典药对，常收事半功倍之效。

4.1 地龙、蝉蜕相配，内外兼清

二者均有熄风止痉之效。《本经疏证》云地龙“夫阳盛而不与阴交，阴停而不从阳化，皆风也。蚓性下行，从土中致水，以化其热，热消则风熄，阴畅则阳和矣”。《本草纲目》曰：“蝉乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚。故主疗一切风热证。”蝉蜕性主升，走络中气分；地龙主降，走络中血分，两药相合，气血并理，清内外余热，平表里之风，止痉平逆。患儿发作时痉咳不止，尤以适用。

4.2 僵蚕、蝉蜕相合，透邪无虞

《本草发挥》载：“(僵蚕)气味俱薄，体轻浮而升，阳也。去皮肤诸风。”《本草衍义补遗》载其：“属火而有土，属火与木，得金气僵而不化。治喉痹者，取其火中清化之气，从以治相火，散浊逆结滞之痰耳。”《本草纲目》更言：”僵蚕，蚕之病风者也。治风化痰，散结行经，所谓因其气相感，而以意使之者也。”

《药鉴》曰蝉蜕：“同荆芥能除风热，入僵蚕又却风痰。用于发散药中，能清肌表之热。用于解毒药中，能除脏腑之火。”《景岳全书》曰蝉蜕：“此物饮风吹露，气极清虚，故能疗风热之证……可治暗哑之病。”

可见两药气味均薄，治风痰之余，疏散轻透之意更显。两药相合更见疏泄之力，透邪外出，更擅咽喉不利。

“风咳”病程长久，风邪伏肺至深，需借虫类药物大刀阔斧。虫类药物虽多“走而不守，药效不久”，也不可为求速效，过分倚仗。血肉有情之品终非平和之物，且部分药物有毒性，儿童体质尚弱，用药当中病即止，不宜过量，不可久服。临证过程中，隆教授多给予4～5剂方药，患儿痉咳明显好转后，去地龙、僵蚕之品。

5 验案举隅

患儿王某4岁，咳嗽间作1月。患儿1月来咳嗽反复发作，干咳为主，痰量少，质黏难咯，夜咳甚，偶有鼻塞鼻痒流清涕，无发热、气喘，纳食可，夜寐不安，小便常，大便偏干。服用“沐舒坦”“咳喘口服液”治疗后，病情无明显改善，故就诊于南京市中医院，刻下：咳嗽间作，干咳为主，痰黏难咯，鼻塞偶有清涕，无发热，无胸闷气喘。查体：神清，精神可，咽红，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心、腹部查体均无特殊。舌尖红，舌苔薄白，脉浮。辅助检查：外院血常规结果示无明显异常。

证属风痰痹阻，肺热气逆。拟方祛风化痰，解痉止咳。方药：蜜麻黄6 g，制地龙 6 g，炒苦杏仁 10 g，前胡 6 g，炒紫苏子 6 g，旋覆花 9 g，蝉蜕 6 g，蜜桑白皮 10 g，葶苈子 6 g，玄参 10 g，桔梗 10 g，白前6 g，辛夷 6 g。共5剂，诸证悉平。

按：该患儿有慢性咳嗽大于4周，干咳为主，痰少质黏难咯，夜间咳嗽发作明显，临床上无感染征象，符合慢性咳嗽诊断。患儿服用化痰止咳类药物后症状改善不显，隆教授以黄龙合剂为基本方，加强宣肺解痉通窍之效，诸药合用，共奏清热宣肺、祛风解痉、化痰止咳之功，药效显著。

6 结语

隆红艳教授根据多年的临床经验及科学研究，认为风痰为本病的关键病因，擅用黄龙方中精义，以祛风化痰为法，重视虫类药物作用，在辨证论治的基础上，也发挥出快速止咳的作用。今后将加强大数据、多中心的临床规范化研究，进一步明确作用机理，改进剂型，使其理法方药方面的研究成果得到进一步的推广运用，造福广大患儿。