扩张型心肌病验案及证治分析

佘瑞宁，范金茹

(1.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

扩张型心肌病以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，临床表现为心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心衰、心律失常、血栓栓塞，严重者可导致猝死[1]。西医治疗该病以抑制心室重构为主，配合利尿、强心、抗心律失常等对症支持，然而常规治疗方案疗效不尽如人意。

范金茹系医学博士，湖南中医药大学第一附属医院主任医师，硕士生导师，全国优秀中医临床人才，全国第二批老中医药专家王行宽教授学术经验继承人。其从医36年，对心系疾病的辨治经验丰富，尤其对扩张型心肌病有独到见解，自创益心消胀汤加减治疗该病，在临床中产生了良好疗效。现对范教授的相关临证经验进行整理总结，以飨同道。

1 病名

范教授依据《中医内科疾病诊疗常规国家标准应用》[2]中的诊断标准，认为该病应属心胀范畴。心胀源于《黄帝内经灵枢·胀论》：“心胀者，烦心，短气，卧不安。”《华佗神方·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》中“心胀则短气，夜卧不宁，时有懊憹，肿气来往，腹中热，喜水涎出”的描述也与扩张型心肌病的症状、体征契合。

2 病因病机

范教授总结扩张型心肌病最主要的病因在于两个方面，其本为先天禀赋薄弱，其标为外感毒邪，从而引起虚、痰、瘀、毒互结，导致心胀。该病病位在心，可随病程演变损及肺脾肝肾，终末期可出现多脏腑虚损，继而机体失衡，阴阳离决，危及生命。

2.1 先天禀赋不足

《神仙济世良方·下卷·治产后诸方》云：“心胀者，然此浮非水气也，乃虚气作浮耳”，强调先天禀赋薄弱对于发病的必要性。先天禀赋不足则五脏皆损，君主失职，肝失疏泄，气机壅滞，血行不畅；肺失宣肃，内舍于心，治节不行；脾胃虚弱，气血不生，运化失职，痰湿内生；肾阴不足，水火不济；肾阳不足，心阳失煦。正如《灵枢·口问》中云：“心动则五脏六腑皆摇。”范教授衷中参西，参考西医认为扩张型心肌病属多基因相关的复合疾病[1]，认为恰与中医先天禀赋薄弱的病因相契合。

2.2 感染邪毒

范教授强调致病之邪毒非普通邪气。《说文解字》载：“毒，厚也。”尤再泾言：“毒，邪气蕴结不解之谓”，可知毒为邪之甚。邪毒无论外来或内生，均可引起脏腑、血脉功能失常，致病猛烈，胶着难解。现代医学也认为，病原体直接侵袭，引发慢性炎症与免疫反应，是造成心肌损害的机制[3]。六淫七情、用药不当、饮食嗜酒等病因均可加重邪毒内蕴，进而损伤脏腑气血经络，推动心胀进展。

3 辨治经验

法随证出，方随法立。范教授认为，心胀的治疗关键在于兼顾益气、豁痰、化瘀、祛毒，并自创“益心消胀汤”作为治疗心胀病的基石，药物组成为人参、黄芪、法夏、白芥子、石菖蒲、桃仁、丹皮、九香虫、莪术、忍冬藤。

3.1 益气

方中选用黄芪、人参等补气升阳之品。《医学衷中参西录》曰：“黄芪，能补气，兼能升气。”该药补而不滞，补气之余兼可鼓邪外出。范教授认为参类选择应依据患者体质而定：白参为新鲜参剥皮后日晒或热风吹干而成，其作用强悍而厚实，适于元气大虚、五脏俱弱之体；红参乃人参经长时间蒸制后干燥而成，性更温，味更醇厚，滋补与回阳救逆之功更显；《本草从新》中记载西洋参“虚而有火者相宜”，多用于气阴两虚之体；党参性平和，“无甘温峻补之功”，多用于虚证不显、脾肺虚弱、气血不足者；太子参药性最为平和，适用于体虚而不耐峻补之人，临证需灵活变通。

3.2 豁痰

范教授以法夏、白芥子、石菖蒲为豁痰之基。半夏辛温，燥湿化痰，无论痰属有形或无形，归属经络或脏腑，用之皆中病所，如《本草经读》云：“此药是太阴、阳明、少阳之大药。”范教授参考朱丹溪之言：“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达。”予以白芥子祛除痹阻心络之痰邪，又防其耗散心气。石菖蒲辛温，入窍归心，有引经之用，擅治蒙蔽清窍心包之秽浊痰湿，范教授知药善用，取其开心窍、舒心气之妙用治疗各种心脏病，若有热象亦可加入瓜蒌皮、竹茹等。心胀患者常表现为呼吸困难、胸中憋闷、咳嗽。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”范教授善用经方，常以茯苓杏仁甘草汤作用于中上二焦，宣肺化饮，攻补兼施。

3.3 化瘀

心胀患者心气衰弱，气不行血，络脉瘀阻，故活血化瘀法需贯穿治疗始终。而活血之品有损伤脾胃之虞，因此范教授多选用九香虫理胸膈之凝滞，其气浓味咸，有虫类药物通络之性，直达病所，又有健脾消食之功，心肝脾胃兼顾，防止用药孟浪，耗伤正气。刘华一[4]用其化瘀而护胃，效如桴鼓，若瘀滞时间长，程度重，还可加莪术破血而不败胃。张锡纯在《医学衷中参西录》中云：“且参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈。”

3.4 祛毒

若患者病症由感受外来毒邪所致，可在本方中配伍祛毒之品。范教授喜以忍冬藤清解毒邪。《医学真传》云：“夫银花之藤，乃宣通经脉之药也……通经脉而调气血。”忍冬藤属藤类药物，入经络，归心经，其清心解毒通络功效较金银花更缓和而持久。范教授还多以虎杖、黄连之属增强祛毒之功。综上所述，益心消胀汤益气、豁痰、化瘀、祛毒并重，主次分明，标本兼顾。

4 验案举隅

患者张某，男，42岁。2019年1月因“双下肢水肿伴气促7天”于湘雅医院住院治疗。超声心动图提示：①全心扩大；②左心功能不全(LA：42 mm，LV：84 mm，RA：41 mm，EF：28%，FS：14%)。24 h动态心电图提示：双源性室性早搏，可见室早RonP。诊断为“扩张型心肌病”，予以西药对症支持治疗。出院后患者规律服用胺碘酮片20 mg、雅施达4 mg、琥珀酸美托洛尔59.375 mg及螺内酯20 mg，每日1次。患者服用上药后胸闷、气促频发，遂前往范教授门诊诊治。症见：气促，活动后加重，咳嗽伴白黏痰，心悸，乏力，偶有心前区闷痛。纳寐、二便调，舌暗红，苔白，脉细涩。范教授诊断其为心胀病，辨证为心气不足、痰瘀互结证，治以益气养心、化痰祛瘀，方用益心消胀汤加减：黄芪20 g、茯苓10 g、杏仁10 g、白术10 g、川芎10 g、蒲黄10 g、九香虫5 g、陈皮10 g、法夏10 g、石菖蒲10 g、瓜蒌皮10 g、蜜远志10 g、百合15 g、甘草5 g。14剂，水煎服，每日1剂。二诊时自述活动耐量明显增大，气促、乏力、咳嗽较前好转，频咳黄白色黏痰。舌暗红，苔薄白，脉细涩，故在原方基础上加用忍冬藤、白芥子、枳壳。患者多次前往范教授处复诊，病情稳定。于2019年12月12日七诊，复查心脏彩超提示：LA：41 mm，LV：62 mm，RA：34.6 mm，EF：58%。自诉心悸、胸闷大有改善。舌暗红，苔薄白，脉弦细。

按：患者先天禀赋不足，心气推动乏源，故见气促、心悸、乏力；心络受邪毒痹阻，病久血行不畅，气机失衡，故见胸闷、心痛；水气上逆，凌心犯肺，故见咳嗽、咳痰。范教授认为本病以禀赋不足为本，以痰、湿、瘀为标，虚实夹杂，治以益气、豁痰、化瘀为法，予以益心消胀汤加减治疗。二诊时患者症状明显改善，而新感毒邪，故频咳黄白黏痰。故效不更方，以原方巩固疗效，并加用忍冬藤、白芥子、枳壳祛邪解毒。

5 结语

扩张型心肌病的病机关键乃先天禀赋薄弱，复感毒邪，邪毒入于心，耗散心气，损伤心肌，致使痰瘀毒虚互结，导致心体胀大。该病治疗重点在于益气、豁痰、化瘀及祛毒。范教授自拟益心消胀汤为基础方加减治疗，效如桴鼓。予以记录总结，冀以效法惠及患者，并为扩张型心肌病的诊治提供新的临床思路。