黄柳向教授治疗慢性萎缩性胃炎经验

温林月，黄柳向

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少，伴或不伴肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。胃癌前病变(Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)是指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，即胃黏膜异型增生和肠上皮化生，主要伴存于慢性萎缩性胃炎[2]。此病属消化系统常见疾病，多见于中老年患者，临床主要表现为上腹部不适、饱胀、疼痛，可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等症状，西医认为此病与幽门螺杆菌(Hp)感染、胆汁反流、自身免疫等因素相关，主要予以根除Hp、保护胃黏膜、促进胃动力等对症治疗，缺少针对性治疗方案，因易进展成胃癌，故被重视[3]。

中医认为此病属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。近年临床研究显示，中医药在治疗慢性萎缩性胃炎中具有独特优势，不仅能改善临床症状，还能使病变胃黏膜不同程度逆转[4]。黄柳向，中华中医药学会脾胃病分会委员，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会脾胃学说应用与创新专家委员会常务委员，从事中西医结合内科学临床、教学及科研工作25年，运用中西医理论治疗各种内科常见病、多发病及疑难病，尤擅长于消化系统疾病诊治，对慢性萎缩性胃炎有自己独特的临床思路，现将其临证经验介绍如下。

1 中医病因病机

黄教授认为此病主要病位虽在脾胃，但与肝、肾、肺、心密切相关，主要病机可概括为“虚”“滞”“痰”“瘀”“湿”“毒”。正如《脾胃论》中云：“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病。”五脏失和，津液疏布失常，气血失调，痰瘀夹杂，蕴而化毒，则易发为本病。

1.1 脾胃虚弱，气机郁滞为病机之本

《脾胃论》中指出：“土为万物之母”“人以胃气为本”；《脏器法时论》曰：“脾虚则腹满肠鸣，飧泻，食不化”；《周慎斋遗书》曰：“脾虚食不磨，有宿食则酸，胃虚饮不消，有宿饮则嘈”，阐明脾胃虚弱为本病基本病机。《临证指南医案·卷三·脾胃》曰：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”，阐述脾升胃降为气机升降之枢纽，脾胃虚弱，则气机升降失常，纳运失司，壅滞中焦，发为本病。《丹溪心法·卷三·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”；《沈氏尊生·胃痛》中曰：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”，指出肝气郁结，气机郁滞，失于疏泄，脾胃素虚，肝木易乘虚弱之脾土，造成肝郁脾虚之象。

1.2 痰瘀互结，湿热蕴久化毒为病机之标

《症因脉治》曰：“脾胃素弱，日饮水谷，不能消受，停积中脘，则成痰饮而痛”；《临证指南医案》有“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”以及“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”的记载。感受外邪、饮食不节、七情不畅、劳倦内伤等都可导致脾胃运化失常，水湿内生，郁而化热，湿热内蕴，煎灼津液，聚生痰浊，气机不畅，从而导致血脉瘀阻，不通则痛。且阳明胃经为多气多血之经，气血运行不畅更加影响脾胃运化，痰瘀之邪聚于中焦，久而化热，伤精耗气，发为本病。此病也符合“百病多由痰作祟”“久病多瘀”的观点。脾胃虚弱，运化失常，痰瘀互结，湿热日久不化，酝酿成毒，则进一步发展为肠上皮化生及异型增生。

2 治疗特点

2.1 专方专治

通过多年的临床经验，黄教授自拟莪蚕健胃汤治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，全方具有健脾柔肝、化痰祛瘀、行气消痞之功[5]。且研究证明此方可通过抑制MMP-2在蛋白及mRNA方面的过表达，从而阻止新生血管形成，可用来治疗胃癌前病变[6]，临床疗效明显。

2.2 分期治疗

2.2.1 脾虚气滞期——健脾和胃、行气疏肝 平素饮食不洁，或嗜食辛辣肥甘，脾胃之气受损，运化失常，症见胃脘部胀满不适，进食后可加重，嗳气则舒，可有胃脘部隐痛，纳呆，神疲乏力，可伴胸胁部疼痛或痞闷不舒、烦躁易怒，大便溏薄色黄，舌质偏淡，脉多弦。治法：健脾和胃、行气疏肝。代表方：六君子汤合肝胃百合汤、柴胡疏肝散、逍遥散加减。黄教授善用经方，以党参、茯苓、白术、炙甘草健脾益气，使脾胃之气得生，并在此基础上重视肝胃同治，喜用柴胡、白芍相配伍，治疗气机郁滞效果佳，柴胡辛散补肝，白芍酸敛养血柔肝，二药参合，刚柔相济，动静结合，达到疏肝解郁、柔肝止痛之功，使肝木调达而脾土得以运化。兼有畏寒怕冷阳虚者，加用理中汤温中补虚；兼有肛门下坠脾虚下陷者，加用补中益气汤升阳举陷。

2.2.2 湿阻期——辛开苦降、寒热并用 症见胃脘部疼痛，食欲不振，口干，或甜或苦，伴有肢体困倦，大便质黏腻，舌质淡有齿痕或红有齿痕，苔黄腻或薄黄，脉细。治法：辛开苦降、寒热并用。代表方：半夏泻心汤。脾虚运化失常，湿邪内生，湿性重浊黏滞，易阻滞气机，故黄教授灵活运用辛开苦降之法，正如《温病条辨》中提出“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”以及“苦与辛合，能降能通”的观点，使胃气通降之职自复，脾之升清功能得健，则疾病自除[7]。用苦寒之黄芩、黄连清热祛湿，辛温之半夏燥湿，人参、大枣、炙甘草甘温健脾益气和胃，再加入干姜，使全方温清并用，补泻兼施，上下调和，升降复常，使邪气有出入。若湿邪与寒邪合并发为畏寒怕冷明显，可增加干姜用量，酌情使用附子、肉桂、高良姜等温中散寒之品；若湿邪与热邪相合但头汗出，苔黄厚，可加用黄连、厚朴、葛根等清热祛湿之品；若有口干明显、面部痤疮等热毒证，酌情加用连翘、金银花、板蓝根等；若湿邪日久不化，可酌情添加杏仁、薏苡仁、豆蔻仁，使湿邪从上、中、下三焦分消。

2.2.3 痰瘀互结期——化痰散结、和血化瘀 胃脘痛日久不愈，症见胃脘部疼痛时间长，多为刺痛，痛位固定，夜间明显，可伴有咽喉部梗阻感、恶心，大便易解或有黑便，舌质紫暗，舌下膜络扩张色紫，脉多涩。治法：化痰散结、和血化瘀。代表方：二陈汤、半夏厚朴汤合当归芍药散。黄教授多在活血祛瘀的基础上加用养血药物如丹参、当归、生地，使旧血去而新血生，并且酌情添加柴胡、香附、木香、枳壳等药物行气，使气行则血行；且嘱患者定期复查胃镜，以免病情进一步发展。

2.2.4 阴虚期——养阴和胃 在疾病后期，阴液亏虚，症多见口干明显，饮水不得解，胃脘部隐痛，可有烧灼感，嘈杂，纳差，身体消瘦，大便多干结，舌质红或有裂纹或无苔，脉多细数。治法：养阴和胃。代表方：益胃汤、一贯煎、沙参麦冬汤。黄教授临床用药上多以滋先天为主，肾藏精，为先天之本，肾阴充足从而胃阴不虚，但必须兼补胃阴，因为脾胃为后天之本，脾胃运化功能正常，散布精气从而五脏六腑得以滋养。若兼有神疲乏力，大便干结难解，加用党参、白术、茯苓益气健脾，火麻仁、陈皮理气通便。

2.3 随证加减

黄教授认为根据此病的发展过程及伴随表现，可分期用药治疗，此病伴有肠上皮化生多为湿热内蕴为主，加用清化湿热之品，如薏苡仁、黄芩、黄连、苍术等；伴有不典型增生则多为痰瘀互结，热毒炽盛，加用祛痰散结、化瘀通络、清热解毒之品，如僵蚕、莪术、土茯苓、藤梨根、山慈菇、败酱草、白花蛇舌草等。

3 病案举隅

患者陈某，男，58岁，于2018年10月8日初诊，因“反复上腹部疼痛3年余”就诊。患者自诉3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，与进食无关，可自行缓解，未予以重视，多次口服“雷贝拉唑钠肠溶片、达喜”后症状未见明显缓解，症状反复发作。现症见：上腹部隐痛，阵发性，与进食无明显关系，口干不苦，无嗳气、反酸、烧心，纳寐可，小便正常，大便色黄质稀，日行1次。舌质淡红偏暗，苔薄，脉弦。查体：全腹柔软，无压痛及反跳痛。胃镜示：胃窦胃角黏膜病变：性质待定。病检：(胃窦)慢性萎缩性胃炎，局部腺体肠化。中医诊断：胃脘痛，辨证：脾虚血瘀痰阻证，处方：莪蚕健胃汤加减：党参10 g、麸炒苍术10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、法半夏10 g、干姜10 g、炒僵蚕10 g、莪术10 g、醋延胡索10 g、灵芝10 g、炙甘草6 g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：2018年10月15日，服药后症状稍好转，胃脘部隐痛稍减轻，口干较前减轻，无口苦，大便稍成形，色黄，日行1次，舌质淡红，苔中根部薄黄腻，脉弦细。处方：上方党参加至15 g，加炒鸡内金10 g，7剂，煎服同前。

三诊：2019年10月22日，胃脘部疼痛好转，偶有胃脘部隐痛，与进食无关，稍口干无口苦，纳寐可，大便呈糊状色黄，1次/天，小便可。舌质淡红，苔黄腻，脉弦细。处方：法半夏10 g、黄芩10 g、黄连3 g、党参10 g、麸炒枳实10 g、干姜5 g、麸炒苍术10 g、炒僵蚕10 g、土茯苓15 g、灵芝10 g、炒鸡内金10 g、炙甘草6 g，14剂。

四诊：2019年11月5日，服药后未见明显胃脘部不适，无口干口苦，纳寐可，二便调。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。辨证：肝郁脾虚证。处方：党参15 g、白术10 g、茯苓15 g、黄芪20 g、麸炒枳实10 g、百合10 g、柴胡10 g、白芍10 g、重楼10 g、当归10 g、佛手10 g、炒僵蚕10 g、莪术10 g、炙甘草6 g，7剂。

五诊：2018年11月12日，胃脘部隐痛，与进食无关，大便成形，舌质淡红，边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦。处方：柴胡10 g、白芍10 g、党参10 g、麸炒苍术10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、法夏10 g、藤梨根20 g、白花蛇舌草20 g、莪术10 g、醋延胡索10 g、炙甘草6 g，14剂。

继续中医辨证施治服用中药10个月后，上诉症状消失，于2019年8月1日就诊并复查胃镜示：结合病史，考虑慢性萎缩性胃炎，病检未见明显肠上皮化生。嘱患者饮食调护，逐渐停用中药，并定期复查胃镜。

按：该患者病程较长，慢性起病，脾胃虚弱，运化失常，气机郁滞，痰浊瘀血内阻，不通则通，故发为胃脘部疼痛，予以党参、茯苓、炙甘草益气健脾，苍术燥湿健脾，莪术、延胡索行气止痛、活血消积，僵蚕化痰通络、解痉止痛，陈皮、枳实、法半夏祛痰散结消痞，鸡内金健脾运、生胃津、消化瘀积，全方共奏健脾益气、化痰祛瘀之功，四诊时根据患者症状及舌脉加用佛手、重楼行气消积，百合、柴胡、白芍、当归补血养阴、柔肝和营，患者症状缓解后酌情添加藤梨根、白花蛇舌草、山慈菇、土茯苓等清热解毒抗肿瘤防癌之品，防止疾病进一步进展。

4 结语

随着人们生活水平的提高、饮食习惯的改变，慢性萎缩性胃炎的发病率逐年升高，临床症状也逐渐多样化。黄教授认为脾胃虚弱、气机郁滞为该病病机之本，痰瘀互结、湿热蕴久化毒为病机之标，分为脾虚气滞期、湿阻期、痰瘀互结期、阴虚期，但此四期常伴随，临床需要辨证施治，随证加减，动态观察，定期复查胃镜及病理检查，嘱患者注意饮食调护，忌油腻辛辣刺激食物，并且规律配合药物治疗以防止疾病进展。