《医门法律》之论痢疾

郭佳怡，周天羽

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

《医门法律》共分为6卷，为清初三大医家之一喻昌编撰[1]。该书于顺治十五年，以单行本和《喻氏医术三种》丛书本两种形式流传。此书专门区分不同疾病的症状相似的地方，辨别毫厘之差，为后代医家临床诊断提供依据。喻昌，字嘉言，号西昌老人，清初时人，生于江西新建，今江西南昌人[2]。他从事临床工作数十年，有丰富临床经验，在中医理论方面颇有造诣，一生悉心攻读《伤寒论》《黄帝内经》等经典著作，有其专门一套理论，并倡导三纲学说[3]。他着重于临床时悉心辨证辨病，倡导治疗规范，亦很有学术价值，代表著作有《寓意草》《医门法律》《尚论篇》[4]。其中《医门法律》是喻昌研读大家之作，结合临床经验，总结出一套“论、法、律”准则，观点简洁明了，内容丰富多彩，在病种方面也涉及各类疾病。此外，其提出治疗痢疾用败毒散“逆流挽舟”，进退黄连汤治疗关格，被后世医家高度赞扬。他着重引用《黄帝内经》《伤寒论》对于“痢疾”的描述，提出自己对痢疾的认识，在定义、治疗等方面提出了自己独到见解。在研读《医门法律》的基础上，本文着重对于痢疾的治疗进行了整理分析，简要整理了文中对于“痢疾”病因病机、误治案例及三大禁忌的研究。

1 痢疾中医病因病机

痢疾主要临床表现为大便次数增多、腹痛、黏液脓血便，并伴有里急后重感，与西医溃疡性结肠炎临床表现相似。其病情严重程度不一，病情反复发作或长期拖延后发展为慢性病，与结肠癌关系密切。这种病多因邪侵肌表，内蕴大肠；或饮食不节，导致脾运化功能失常，湿浊内生，与气血相搏，血败肉腐，酝酿成脓；或损伤脾胃，升降失常；或情绪受影响，导致肝郁、肝强脾弱，脾虚运化无力，如《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝……故令痛泻。”[5]或素体脾肾不足而发起。程龙艳等[6]认为本病多因脾胃虚弱，脾失健运，小肠失去分清泌浊之功能，大肠传导功能受阻，湿热、瘀血壅滞于肠中所致。而石洋等[7]认为湿热贯穿疾病始终，湿邪为病，常与热邪、暑邪，甚至寒邪、风邪一起出现。所犯部位分上下表里，转归有寒化、热化之异以及偏虚偏实之别。因此湿浊所致病症较为复杂，并提出了“从湿热治病”。病程日久，伤及脾胃，脾虚下陷，肾虚不顾则在证候转化过程中出现脾虚湿困，破肾阳虚之证[8]，脾虚日久，产生湿浊，长时间郁于体内，热邪自生，脾失健，湿热生为最重要病机[9]。总体来说，本病基本病因为气质湿热、血瘀、痰浊。

2 喻昌对痢疾的认识

2.1 厥阴病下利与痢疾区别

喻昌言：“痢疾一证，难言之矣。”痢疾一名，《灵枢》《素问》谓之“肠澼”，亦曰“带下”。在东汉张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》篇中将“痢疾”“泄泻”统称为“下利”，列为一门。《伤寒论·厥阴病吐利》言：“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也”[10]，名为自利。喻昌提出：“六腑之气绝于外者，手足寒；五脏之气绝于内者，下利不禁”“是则厥而且利，为虚寒至极……若痢证则能食者不死，发热者多死。”六腑之阳气，不能温煦肌肤，则四肢冰冷。阳气虚则阴盛上逆，导致呕吐哕。五脏之阴气，阴虚不固守体内，则泄泻不禁，严重者中脱形衰，消瘦无力，《伤寒论》所提出的厥利者能进食表示胃气即将衰败，情况愈加不好。而发热之人由于正气存内，激发于外，正邪相搏，直到汗出，疾病则逐渐痊愈。痢疾能进食表示胃气复而趋于好转，发热往往是厥阴心包与厥阴肝郁有热，多伤及肠道，甚则危及血分，热盛肉腐，故见便下脓血，病情不见好转。并且，厥阴病位偏于下，对于下利可以分为寒利、热利及两者夹杂之下利，对于其治疗也不能同一而言。喻昌认为痢疾与厥利是症状相反的两种疾病，对于大多数人屡次尝试将两者同一而治却得不到预期的效果，缺乏事实根据就学其治病，在文中给予了否定。

2.2 治疗暑秋伤暑之痢疾

“冬月伤寒，已称病热……十倍于冬月矣。”[11]夏秋季节伤暑湿热所致下利严重程度远超于冬月伤寒所致下利。喻昌言：“外感三气(即暑、湿、热)之热而成下痢……一二剂即可治愈……失于表者，外邪但从里出，不死不休。”[12]故喻昌逆其病势、逆其常法，辛散透表。祛邪外出，死症可活，危证可安。喻昌治疗痢疾初期，并感受外邪侵袭于表者，运用逆流挽舟法，效果较佳，并且对痢疾反复发作，病程较久的患者有助于阳气恢复[13]。“久利邪入于阴，身必不热，间有阴虚之热，则热不休。”[14]将清其虚热，使邪从表出，热自然消退。其中，“逆流挽舟”之代表方为活人败毒散，是喻昌用于治疗痢疾的一种常用方剂。“培其正气，败其邪毒”，原为儿童行气未充，放入少量人参以增强正气以御邪，现成为老年人、大病后、生子后体内正气不足，以及素来体虚者，具有良效。周雯等[15]总结了喻昌针对痢疾四难治之证，分别提出了治痢四法，用逆挽法治疗外感挟湿型痢疾，效果显著。“夫久痢之脉，深入阴分，沉涩微弱矣。忽然而转弦脉”[16]；“久痢阳气下陷，皮肤干涩，断然无汗……是以腹中安静，而其病自愈也”。由此看出，活人败毒散可激发少阳之气，使脉象改变，疾病趋于好转。病程日久，阳气不足，活人败毒散可以增强阳气，祛除外邪，汗出则疾病自愈。方中羌活、独活共为君药，其性辛温，易发散表寒，祛除全身湿邪，并可通络止痛；臣药为：柴胡疏风散热，川芎通络止痛，助羌活、独活二药发表退热、宣痹止痛；佐药为：茯苓健脾渗湿，利水消肿，前胡散风清热、降气化痰，枳壳理气宽胸，桔梗上可开宣肺气。诸药合用可通调肺脾，舒缓胸膈，祛除痰湿。生姜散表寒，甘草调和诸药，并降气止咳；薄荷发散外邪。

3 痢疾兼证

喻昌在文中对痢疾兼证进行了详细分析。《金匮要略·呕吐啤下利病脉证治》云：“下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也。当下之，宜大承气汤。”[17]喻昌指出，休息痢日久，反复发作，表示正气虚弱，邪气入侵，此时不应用下法；当痢疾停止发作一段时间，又下利便血，说明正气已恢复，但内有积热未清除干净，此时用大承气汤下之，药到病除。对于白痢而服用辛热之药，喻昌总结出两个原因：一是辛热之药能清除肠胃的瘀积，气血双和，燥湿运脾[18]；二是曾用过寒凉之药疏通肠道积热太过，导致脉微沉细，四肢厥冷，于是用温补之品益气升阳和胃。对于肛门痛者，万明民等[19]认为芍药汤适用于湿热邪毒留于肠腑，致气血失调之里急后重、肛门灼热感，与文中喻昌观点不谋而合。

4 治疗痢疾三大禁忌

治疗痢疾应当分清标本先后，不能一味惯用苦寒类药。凡治痢不分标本先后，概用苦寒者，医之罪也[20]。痢疾一症，病势趋下。后人治疗痢疾，通常引病邪从下而去，但没有追究其根本，不分表里虚实，而多以清大肠湿热为基本，大量应用苦寒药，伤其脾胃，这是错误做法，势必使邪实愈加深陷，日久都不得好转。皮毛腠理是人体防御外敌第一道防线，如若感受外邪，则卫阳被郁，营气涩滞，毛窍闭塞。同样，我们可将肠道黏膜视为大肠的防线，其功能失常，使湿热之邪有机可乘，则可致腹痛腹泻甚至脓血便[21]。故选取辛凉升提性质的解表药，引邪外出，防止邪陷入阴分，恢复少阳生发之气，使邪从表而解。

治疗痢疾应分清病情虚实，不能一成不变，惯用老方。凡治痢不审病情虚实，徒执常法，自恃颛门者，医之罪也[20]。《沈氏尊生书》云：“大抵痢之病根……渐至肠胃之病”，认为湿热是本病产生的关键因素[22]。《景岳全书》曰：“凡里急后重，病在广肠最下之处，而其病本，则不在广肠，而在脾肾。”[23]痢疾初期以邪实为主，寒邪、湿邪、热邪客脾与大肠，病性邪实为主；后期肝、脾、肾脏腑失调，邪气交阻，气血相互搏结，寒热错杂，病情虚实夹杂。在寒热不知、虚实不分的情况下，按常用药，不知变通，则延误病情。如若患者反复发病，那么脾肾之阳就处于长期损耗状态。肾脾各为先后天之本，他们相互影响、相互提升。脾阳源于肾阳，脾功能运作正常，依靠于肾阳对其的温煦作用；若脾不制肾，导致命门火衰，蒸化失司，则大便稀薄，泄泻无度。《医方集解》言：“大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣。”[24]喻昌以此来警示后人，需通过患者具体症状及四诊来分析其病情，辨其虚实，对症下药。

治疗痢疾需要判断所受湿热的程度，不能使用丸剂。“凡治痢不分所受湿热多寡，则投合成丸药误人者，医之罪也。”[20]金元医家李东垣说：“汤者，荡也，去大病用之。”[25]“丸者，缓也，舒缓而治之也”，丸剂较为舒缓，不论是吸收还是药效都更为持久，体积较小，便于携带与服用，适合慢性迁延性疾病，如有毒性药物难入煎剂时，如轻粉、芫花、硫黄可加进丸剂中，但是毒性较大，即使疾病好转，毒性存于体内，对身体本较虚弱的患者伤害较重，并逐渐深入。故喻昌提示后人选择剂型时根据药物性质、病情变化以及用药方式，采用相应服用方法。

5 结语

喻昌在研读《伤寒论》的基础上，结合临床诊治经验，以治痢为主要研究内容，展开了喻氏治疗用药的探讨，深入阐述痢疾发生、发展等变化规律及临床误治案例，为临床实践提供了思路和方法。喻昌用逆挽法治疗痢疾的思想对于当今溃疡性结肠炎治疗有重要指导意义。