内镜黏膜下剝离术在早期胃癌治疗中的应用进展

温勇长

（上林县人民医院，广西 南宁，530500）

【关键字】早期胃癌；内镜粘膜下剥离术；治疗进展

早期胃癌通常被认为是不论是否有淋巴结转移现象，癌组织都仅存在于黏膜或黏膜下层的消化道恶性肿瘤，临床中80%以上的早期胃癌患者没有明显症状表现，部分会有上腹痛、消化不良、饱胀不适等感觉，但常常被认为是普通胃炎的忽视[1]。关于早期胃癌的治疗，相关学者的研究尚存争议，不论是传统的胃切除手术治疗，还是淋巴结清扫术所达到的治疗效果均无法实现完全治愈[2]。随着内镜下治疗技术的迅速发展，内镜粘膜下剥离术被应用于越来越多的早期胃癌患者。内镜粘膜下剥离术是在内镜下粘膜切除术的基础上发展而来，能够根据病灶位置、大小及浸润程度选择特除的电切刀，并利用内镜将粘膜层与固有肌层组织逐渐分离，这与内镜下粘膜切除术不同，不会利用内镜将切除粘膜整块或分块病灶，从而能够实现完整剥离病变黏膜和黏膜下层的效果[3-4]。

1.早期胃癌诊断标准

早期胃癌与胃炎从临床症状上几乎一致，需通过胃镜检查进行鉴别。目前关于早期胃癌诊断的金标准，普遍认为组织学分型诊断较为符合，但如果是应用活检钳，则钳夹组织较为表浅，不仅存在取样偏差，还会因为组织块较小而有较高的误诊与漏诊率，因此术前病理检查无法完好的反映出病灶整块病变的组织学类型[5]。近年来有学者发现，与内镜下切除术后大块病理组织学分型相比，术前内镜下活检钳钳夹病理与其差异性较大，例如术前病理组织显示为低级别腺瘤的患者，术后大块病理中有约为30%的患者显示出高级别腺瘤，另有10%左右的患者显示为腺癌，除此之外，接近10%的术前活检钳钳夹病理显示为分化型腺癌的患者在术后大块病理显示出未分化型腺癌[6]，这些研究均表明，在内镜下进行病理组织学分型可对病灶进行更加精确的诊断，而准确的组织学诊断对评估早期胃癌疗效、是否需要补充手术治疗及术后随访监测至关重要。

2.内镜粘膜下剥离术的适应症与禁忌症

2.1 绝对适应证 2014年日本胃癌协会颁布的《胃癌治疗指南》（第4版）中明确指出，内镜粘膜下剥离术治疗早期胃癌绝对适应证为：病灶组织不超过2公分且没有溃疡分化型粘膜内癌[7]。

2.2 扩大适应证 2014年日本胃癌协会颁布的《胃癌治疗指南》（第4版）中明确指出，内镜粘膜下剥离术治疗早期胃癌的扩大适应症如下：①满足肿瘤整块切除，无淋巴管以及血管浸润现象；②肿瘤直径超过2公分但没有溃疡形成的分化型黏膜内癌；③有溃疡形成但肿瘤直径不超过3公分的分化型黏膜内癌；④无溃疡形成且肿瘤直径不超过2公分的未分化型黏膜内癌；⑤肿瘤直径不超过3公分的分化型SM1黏膜下癌，同时癌组织浸润黏膜下层的深度不超过500μm。

2.3 禁忌证 国家卫生健康委员会在2018版胃癌诊疗规范中指出内镜粘膜下剥离术禁忌症如下[8]：①早期胃癌明确淋巴结转移；②病灶组织已经浸润固有肌层；③患者有严重凝血功能障碍。除此之外，关于内镜粘膜下剥离术的相对禁忌症还包括抬举征阴性，也就是将生理盐水注射入病灶基底部的粘膜下层后不会出现局部隆起现象，这就表示病灶基底部的粘膜层已经与肌层形成粘连，这时如果进行内镜粘膜下剥离术，有较大概率会发生穿孔风险，对术者专业技术能力与临床经验有极高的要求。

3.内镜粘膜下剥离术治疗早期胃癌的有效性与安全性

现阶段大量研究表明，与传统开腹手术相比，内镜粘膜下剥离术治疗早期胃癌患者疗效相近，但术后并发症发生率更小也更加可控，安全性更加理想。在彭志华的研究中[9]，182例患者随机分成实验组和对照组，然后给予实验组内镜粘膜下剥离术治疗，给予对照组常规开腹根治性切除术，结果显示，与对照组相比，实验组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间明显较低，术后疼痛评分与并发症发生率明显较低，且实验组完整切除率达到92%，治愈性切除率达到90%，可见内镜粘膜下剥离术具有手术时间短，切除率与治愈性切除率高，对患者伤害较小，术后并发症发生风险低且恢复快，提高安全性的同时还能避免过分治疗问题。此外，关于内镜下粘膜切除术与内镜粘膜下剥离术的对比，有学者认为，与内镜下切除术相比，内镜粘膜下剥离术的应用优势如下：①有更好的病灶整块切除率，能够大大提升根治性切除率，减小复发可能；②对于病灶范围较大的患者，例如直径超过2公分，应用内镜粘膜下剥离术可以更好的实现整块切除，并有效减少复发；③对于早期胃癌伴纤维组织增生患者疗效更加理想，且能够根据患者的具体病情调整治疗方案，例如对异时癌患者实施重复治疗、针对术后复发患者可实行补充治疗等。但同时它也存在自身的不足，手术本身操作复杂，对术者的专业性与经验要求更高，且为了更好的减少术后并发症发生风险，建议将手术时间超过1小时、不完整切除、碎片化切除、术中出现穿孔等并发症、病灶直径、位置、范围及粘膜下纤维化程度列为影响手术治疗结果的高危风险因素，尤其是病灶超过2公分，位于胃上部三分之一等，应当安排专业能力更高、临床经验更丰富的医生进行好书，且当病变范围超过术前预估或是由于瘢痕形成造成了局部狭窄时，需要针对性做好解除和预防狭窄措施，这也是患者在后期治疗中需要重点考虑到的问题。

4.内镜粘膜下剥离术治疗早期胃癌的疗效及预后

大量研究表明，对于符合绝对适应症和扩大适应症的早期胃癌患者，行内镜粘膜下剥离术治疗后，整块切除率能够达到93%-99%，治愈性根除率接近98%左右，术后5年生存率接近95%，5年肿瘤特异生存率97%-99%，发生穿孔和出血等严重并发症的概率不超过3%。在王伟等人的研究中[10]，笔者详细分析了胃粘膜患者的临床资料，结果显示整块切除率96.3%，完整切除率92.1%，手术时间平均59.9分钟，术中穿孔2例（0.9%），大出血2例（0.9%）术后复发5例（2.3%），可见内镜粘膜下剥离术是治疗早期胃癌和癌前病变的有效方式，但术前评估应尽可能完善，避免不必要或是过度的治疗，且术后需要严格做到定期随访，这也是术后有效预防病灶残留与复发的关键。

总结文献相关研究可以发现，现阶段对于内镜粘膜下剥离术治疗早期胃癌的前瞻性研究相对较少，在Kim等人的研究中[11]，697例患者均在术前诊断为无溃疡粘膜内癌，病灶直径不超过3公分，均给予内镜粘膜下剥离术，结果显示治愈性切除率为86.1%，术后5年生存率为96.6%，局部复发率为0.9%，远处转移发生率为0.5%，异时性复发率为7.8%。另有其他相关研究表明，对于术前诊断病灶直径大于2公分但不超过3公分的早期胃癌无溃疡患者，行内镜粘膜下剥离术治疗后整块切除率达到99.1%，术后5年生存率为97%，治愈性切除率仅有68.7%，对于非治愈性切除患者在行根治性手术追加治疗后有3例死亡，但凡是治愈患者均无复发，可见内镜粘膜下剥离术治疗对于绝对适应症早期胃癌患者有显著治疗和预后效果，对于不符合绝对适应症但符合扩大适应症的早期胃癌患者，目前所能获得的疗效和预后相关证据仍不充分，需要加大临床实践与研究补充。

5.小结与展望

内镜粘膜下剥离术治疗早期胃癌患者效果显著，预后效果理想，符合绝大多数的绝对适应症与扩大适应症患者，但需重视术前诊断，做好充分的手术评估工作，最大程度降低非治愈性切除发生率，术后加大随访力度，定期进行胃镜检查。目前指南认为对于非治愈性切除患者应追加根治手术，但也有学者研究表明不可追加根治手术，对此，希望在未来临床中相关医疗与研究者能够致力于提高早期胃癌患者的术前诊断，进一步优化内镜粘膜下剥离术的适应症范围，为早期胃癌患者提供更加优质的医疗服务，提升其生存率与生活质量，努力做到发现一例早癌，挽救一条生命，拯救一个家庭！