产科手术中麻醉方式的选择及应用的进展

周汝银 甘守桂

（贵港市覃塘区人民医院，广西 贵港，537121）

随着近年来高危产妇数量的增长，剖宫产应用率逐年上升。作为剖宫产前重要环节，科学、理想的麻醉干预直接影响到母婴分娩预后。目前产科手术常见的麻醉方式有局部浸润麻醉、硬膜外阻滞麻醉、蛛网膜下腔麻醉、腰硬联合阻滞麻醉、全身麻醉五种。各麻醉方式在临床均有应用，特点与要求各异。但不论何种麻醉方式，均要求术中做到理想的镇静镇痛、维持呼吸通畅、保持血流动力学稳定等要求。为了更好地提升读者对不同麻醉方式在产科手术应用的认识，本文进行如下阐述。

1 局部浸润麻醉

该麻醉方式是将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。现阶段，局部浸润麻醉主要用于有椎管内麻醉禁忌和饱胃的孕妇以及基层医院紧急状态下为挽救母婴生命且不宜上送的现场手术。宋诗月[1]所撰研究结果显示，经局部浸润麻醉，最终17例剖宫产产妇均成功完成分娩，术中生命体征平稳，宫缩良好，且术后2～10min即转醒，并未见呕吐、误吸、反流的情况出现，且新生儿娩后1min与5min的Apgar评分均处于安全线内（≥8分），可谓母婴预后理想。但该文献为小样本调研，且还复合了全麻，因此最终结果的客观性还有待商榷。何勇[2]在其研究中讨论了局部浸润麻醉的一些不足，其认为该麻醉方式的局限性在于，镇痛效果不理想，产妇肌松程度较之全麻等方案欠佳，为产科手术的开展增添了难度。为了保障产妇术中更加完全的镇痛效果，实现理想的肌松，往往需要加大局麻药剂量；而过量用药随之而来的风险是诱发母婴药物性中毒，影响分娩预后。正是由于上述明显的应用不足，因此局部浸润麻醉逐渐被更加理想的麻醉方式所取代。

2 硬膜外阻滞麻醉

凌勇等学者[3]纳78例患者进行一轮随机对照组研究，以腰硬联合麻醉为对照组，以硬膜外阻滞麻醉为研究组，最终发现术中研究组的HR、MAP、SBP、DBP生命体征指标稳定性优于对照组，其研究组的母婴预后结局优于对照组，证实硬膜外阻滞麻醉的应用有效性。陈汝东[4]所撰研究将硬膜外阻滞麻醉与全麻进行比对，结果发现硬膜外阻滞麻醉的用时更加短，新生儿娩后1min与5min的Apgar评分更高，证实新生儿呼吸窘迫风险更低，用药更加安全。该麻醉方式是将局麻药注入硬膜外腔，使药物作用于局部区域，阻滞部分脊神经的传导功能使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法。基于给药次数，又细分为连续法与单次法，临床常用连续法以保证麻醉时效；基于穿刺部位，分为颈段阻滞、胸段阻滞、腰段阻滞与骶管阻滞。剖宫产麻醉为腰段阻滞，穿刺点可选L2，3间隙，阻滞平面保持在T6～S4最好。硬膜外阻滞麻醉的禁忌症为穿刺部位感染者、低凝与低血容量状态者、休克产妇等。国内剖宫产常应用该麻醉方式，具备镇静镇痛效果显著、不影响宫缩、术区肌松程度理想、基本不影响胎儿呼吸窘迫、操作便捷、安全性理想等优势。该麻醉方式不仅术中为术者创造了一个良好的工作氛围，其留置的硬膜外导管也便于术后镇痛，更好地改善患者生活质量。关于麻醉药的应用，为了达到理想的镇痛效果，麻醉医师会予以阿片类药物，这可能会影响母乳安全，威胁胎儿预后。因此在用药方面，麻醉医师还需谨慎对待，选择安全性好、代谢快的药物，保障母婴预后[5]。

3 蛛网膜下腔麻醉

上世纪初，西方学者就提出在产科手术中应用蛛网膜下腔麻醉技术，并获得了成功。但由于人员因素的影响，导致当时产科手术蛛网膜下腔麻醉出现较高的并发症发生率，临床也一直在分析蛛网膜下腔麻醉究竟能否用于产科手术中。在长达百年的争论之中，蛛网膜下腔麻醉技术愈发成熟；尤其在近年来，随着科学技术的发展，各类麻醉穿刺设备及监护设备的成功研发，使得蛛网膜下腔麻醉的可实施性进一步提升，安全性进一步增涨。本文撰稿期间，可见大量有关剖宫产与蛛网膜下腔麻醉的相关报道，这也证实了该麻醉方式在产科手术中的应用广泛性。李玉梅等学者[6]研究蛛网膜下腔麻醉在剖宫产术中的应用价值，并制定布比卡因复合右美托咪定的麻醉方案；研究人员根据用药差异对150例患者进行分组，但从感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞峰值时间等指标来看，不论用药方案如何，最终均在较快时间内实现了良好阻滞，这证实了蛛网膜下腔麻醉方案的麻醉有效性。同时李玉梅等学者还统计了各组之间的麻醉不良反应，发现低血压是最常见的不良反应类型，最高发生率可达40.00%。马兵等学者[7]研究蛛网膜下腔麻醉对剖宫产母婴预后的影响，证实蛛网膜下腔麻醉的时效性好，患儿娩后1、5、10 min的平均Apgar评分均≥7分，产妇术后疼痛理想（平均3.22±0.93分）；不良反应方面，41例患者中出现1例呕吐与1例呼吸抑制，安全性较理想。

蛛网膜下腔麻醉的优势在于麻醉见效快，效果理想，但麻醉中低血压问题较为常见，尤其好发于术前容量相对不足及严重先兆子痫等高危产妇，这点需要引起注意。任瑶瑶等人[8]提出，麻醉前预扩容，术中合理选择体位、优化麻醉平面、合理使用5-羟色胺3受体拮抗药、缩血管药或抗胆碱能药可一定程度上降低剖宫产产妇的低血压风险。同时相较于全身麻醉，蛛网膜下腔麻醉能够鞘内注射阿片类药，产妇的术后镇痛有优势。而关于蛛网膜下腔麻醉术后头痛问题，随着现代穿刺针制造工艺的改善，小孔径的穿刺针也能够完成理想给药，且显著降低患者的头痛问题。总之，该麻醉方式具备用药量小、起效快、阻滞完善的麻醉效果；既往一些常见不良反应，如头痛、低血压等问题，在临床学者的不断改良下，其发生率逐渐下降，目前蛛网膜下腔麻醉在产科手术中的应用越来越多，患者术后较快的肌张力恢复优势，使得该麻醉方式得到医患群体的广泛肯定[9]。

4 腰硬联合阻滞麻醉

该麻醉方式具有起效快、阻滞完全丶效果确切、可增加麻醉时效等优势，且术中留置的硬膜外导管可用于产妇术后镇痛，是目前临床剖宫产最常用的麻醉方式。与硬膜外阻滞麻醉比较，该麻醉方式的适应人群更广，严重先兆子痫产妇也能够接受该麻醉方式。邓国魁等人[10]提出罗哌卡因复合舒芬太尼的腰硬联合麻醉方案，并获得了理想的血流动力学与肌松程度，帮助手术医师顺利完成了分娩手术。梁清有等人[11]通过研究证实该麻醉方式对妊娠期肺动脉高压剖宫产产妇有益，术中产妇血流动力学理想，应激程度低，并有效降低了产妇心动过缓及胎儿宫内窘迫问题，应用价值高。曹秀玲等学者[12]研究证实，腰硬联合阻滞麻醉相较于硬膜外阻滞麻醉，对患者血清炎性因子的提升刺激更小，安全性更佳。当然，该麻醉方式也存在不足，如较之蛛网膜下腔麻醉，腰硬联合阻滞麻醉术后患者感觉异常发生率及程度更高对此，张河源等人[13]提出0.5%等比重布比卡因用药，能够获得较之0.75%重比重布比卡因用药更低的局部感觉异常发生率。

5 全身麻醉

该麻醉方式主要应用于不适用椎管内麻醉、精神高度紧张或合并精神类疾病的产妇。全麻优势在于麻醉诱导快，且拥有良好的术中通气质量，这就使得产妇术中低血压发生率下降。但全麻手术下，产妇容易发生返流误吸事件，这就更加要求麻醉医师具备快速的不良事件响应力。可以通过术前禁食、术中药物干预食管括约肌张力等办法，预防误吸问题。临床对全麻手术的另一担忧，是在全麻操作下，胎儿容易出现呼吸抑制问题。如张亚军等学者[14]所撰研究，其将腰硬联合阻滞麻醉与全麻进行比对，最终全麻下产妇血流动力学稳定性更高，麻醉起效快，出婴时间短，但新生儿Apgar评分及生后脐动脉血气整体差于腰硬联合阻滞麻醉。因此，需要注意控制麻醉药物、剂量与深度。而随着剖宫产技术的不断完善，取胎用时逐渐缩短，这也在某种程度上降低了胎盘受全麻药物的影响，从侧面提升了全麻的可用性[15]。

6 小结

本次研究，主要探讨了局部浸润麻醉、硬膜外阻滞麻醉、蛛网膜下腔麻醉、腰硬联合阻滞麻醉、全身麻醉五种产科手术的麻醉方式；各麻醉方式在临床的应用均有其优势与不足，因此合理选择麻醉方案，成为保障产科母婴预后的关键。为实现上述目标，就要求产科麻醉医师正确认识不同麻醉方式，灵活选择不同麻醉方案，为产妇提供个体化、差异化的产科手术麻醉，助力手术的顺利完成。