子宫骶韧带深部内膜异位症的超声诊断

朱桂敏，项小苗

（浙江大学医学院附属妇产科医院超声科 浙江 杭州 310006）

深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）是临床常见的妇科疾病。DIE 是指具有功能的子宫内膜生长于腹膜深处及盆腔器官，且侵犯深度＞5 mm[1]。该疾病常伴有不孕不育、慢性盆腔痛、性交痛等，对女性身体健康及生活质量造成严重影响[2]。目前诊断主要根据临床症状、妇科检查、影像学检查等[3]。因对该疾病认识不足及检查方法受限等原因，DIE 往往得不到及时诊断及治疗。DIE 最常见的受累部位是骶韧带，本研究旨在进一步探讨阴道超声诊断骶韧带DIE 的价值及超声图像特征，为临床诊断提供依据。卵巢内异囊肿者占64%（27/42）；其中有9 例假阳性，12 例假阴性，超声诊断子宫骶韧带DIE 的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为：78%、84%、82%和80%。在伴有卵巢内异囊肿的骶韧带受累的患者中术前超声诊断检出率为90%。42 例宫骶韧带受累患者的超声图像主要表现为骶韧带部位回声减低、增厚，19 例患者超声图像可见宫颈两侧骶韧带部位结节状或条索状的低回声，内可有小囊性暗区，边缘规则或不规则；彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示未及明显血流信号。但累计范围及边界无法很好的显示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在排除存在重要脏器疾病及其他妇科疾病情况下选取2018 年10 月—2020 年6 月就诊我院的110 例深部浸润型子宫内膜异位症累及盆腔组织的患者作为研究对象，术前均接受了常规阴道超声检查，所有患者均由我院手术及病理证实为盆腔DIE，年龄26 ～49 岁，平均年龄（36±8.4）岁。

1.2 仪器与方法

使用GE E8 等超声诊断仪器，腔内探头频率为6 ～10 MHz。患者均取仰卧位及膀胱截石位，术前所有患者均进行了常规阴道超声检查，观察子宫、双侧卵巢及盆腔情况。回顾分析其超声报告结果及超声图像特征。以手术及病理结果为金标准计算阴道超声诊断侵犯骶韧带深部浸润型子宫内膜异位症的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。

2 结果

110 例经病理证实为盆腔DIE 的患者中，其中骶韧带受累共54 例，双侧累及25 例，单侧累及29 例（左侧19例，右侧10 例），合并卵巢内异囊肿者占56%（30/54）；术前阴道超声正确提示骶韧带受累阳性者42 例，合并

3 讨论

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在宫腔以外其他部位的一种常见的妇科疾病，其发病率高达10%～15%[4]。其中DIE 是子宫内膜异位症的一种特殊类型[5]。DIE 是指任何子宫内膜异位病灶在腹膜下浸润深度超过5 mm，主要分布于阴道，直肠，子宫直肠窝、子宫骶骨韧带、直肠阴道隔以及膀胱[6]。而骶韧带是最为常见的DIE 受累部位。目前临床对于DIE 的发病机制尚未明确，DIE 的发生倾向于种植学说[7]。大多数DIE 患者会表现出不同程度的疼痛，且部分女性患者的不孕症也是由子宫内膜异位症导致的，严重影响广大妇女的生活质量，因此诊断成为治疗该病的关键。目前，DIE 的诊断主要依靠腹腔镜和病理检查结果，缺乏非创伤性特异指标。据报道，有80%的DIE 术前漏诊[8]。一项Meta 分析结果表明[9]经阴道超声对骶韧带DIE 的灵敏度为53%。对此本研究认为大部分原因是正常情况下检查者对骶韧带部位扫查重视度不够，往往导致漏诊。在本研究中分析DIE 骶韧带受累者的超声图像，重点关注宫颈下段两侧骶韧带区域，发现超声对骶韧带受累的诊断灵敏度达78%。相对于张玉娟等[10]的研究，本研究的灵敏度、特异度偏低，原因可能是：部分患者超声检查前未进行充分的肠道准备，术前超声检查时骶韧带无法显示清晰；以及其中部分患者伴有巨大卵巢内异囊肿，无法很好的显示骶韧带情况，影响了超声诊断结果。

卵巢内异囊肿常合并DIE，本研究中骶韧带DIE 伴有卵巢内异囊肿患者共有30 例，占所有骶韧带受累患者的比例为56%（30/54），与戴毅等[11]研究结果相符。另外，本研究结果中伴有卵巢内异囊肿的骶韧带DIE 患者术前超声诊断检出率为90%（27/30），故而在检查中对伴有卵巢内异囊肿患者的骶韧带部位进行重点扫查有助于提高检出率。研究中还发现左侧受累者多有右侧，与文献报道[12]相一致。原因可能是经血逆流时，盆腔左侧由于乙状结肠的阻挡，更容易淤积于盆腔左侧，故而左侧病灶多于右侧。

子宫内膜异位症的病理变化是指异位的子宫内膜随月经周期即卵巢激素水平的改变而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿以及粘连的形成，最终会发展为大小不等的紫褐色结节或包块。在超声上的表现为长条形、结节状或片状不规则的低回声，由于激素水平周期性的改变，会在包块中发现小的囊性暗区。而骶韧带正常情况下一般超声呈高回声或等回声，厚度为2 ～3 mm。本研究中超声诊断骶韧带DIE 的图像主要表现为骶韧带部位回声减低、增厚，部分患者超声图像可见宫颈两侧骶韧带部位结节状或条索状的低回声，内可有小囊性暗区，边缘规则或不规则；彩色多普勒显示血流信号不明显。Giusti 等[13]的研究认为，DIE 病灶向后浸润可引起宫骶韧带增粗、缩短，而本研究中骶韧带DIE 的超声图像表现骶韧带部位增厚伴回声减低，与之相符。

综上所述，经阴道超声诊断骶韧带DIE有不错的价值，可为骶韧带DIE 的临床诊断提供可靠依据。