口腔恶性肿瘤2例多学科综合治疗引发的思考

刘渭涛

（定西市人民医院，甘肃 定西 743000）

0 引言

近年来，在肿瘤学领域提出了以手术为主的综合治疗模式，其中包括了多学科的团队协助。国外大型医院对肿瘤治疗已建立MDT 治疗模式，国内近年来也提出肿瘤多学科诊治，尤其恶性肿瘤，但对头颈部肿瘤的多学科治疗模式临床疗效观察较少[1]。现就我院提出重大疑难危重病例施行院内多学科讨论制度后，口腔颌面外科接诊的2 例口咽部肿瘤经多学科会诊讨论后的疗效进行报道[2]。

1 病例1

患者李女士，52 岁，汉族，农民，已婚，定西市人。主诉：左侧舌缘溃烂疼痛1 月余，加重10d。现病史：1 月余前无明显诱因发现左侧舌缘数个“芝麻”大小的白色肿物突出于黏膜，表面无溃烂，进食时轻度疼痛不适，偶放射至左侧耳周及头部，后突起逐渐融合形成一溃烂面，范围约“拇指指甲盖”大小，部分白色假膜覆盖，无明显渗出，进食水时疼痛加重，严重时头痛难忍，遂10d 前于定西市第二人民医院就诊，诊断：左侧舌缘创伤性溃疡，调颌后口服药物抗感染治疗（具体药物及剂量不详）7d，溃疡面未见明显缩小，疼痛未见明显缓解，我院门诊以“左舌缘肿物”收入，患者自起病以来精神及全身状况一般，饮食差，睡眠尚可，二便正常[3-4]。49 年前患“小儿麻痹症”，对症治疗不详，现四肢肌肉萎缩，发育畸形，无法行走及抓握。3 年前于定西市第二人民医院在全麻下行“腹腔镜下卵巢病损切除术”，术后病检示：左侧卵巢粘液腺囊腺瘤[5-6]。专科查体：面部左右对称，上中下比例协调。张口度及张口型正常。恒牙列，口腔卫生差，36 残根，舌活动度可，伸舌无偏斜，舌尖无麻木，于左侧舌侧缘中后1/3 处可见一大小约0.8cm×0.3cm×0.6cm 的溃烂面，边缘隆起，黏膜色红，溃烂面部分白色假膜覆盖，基底质硬，触痛明显，约2.0cm×1.5cm×1.0cm大小，无明显渗血[7]。吞咽无明显不适，左侧舌下腺及颌下腺未触及明显肿大。诸涎腺分泌正常。左耳垂下、乳突前缘、胸锁乳突肌上可触及一淋巴结约2.0cm×0.5cm×1.5cm 大小，质硬，无活动，与周围组织粘连紧密；胸锁乳突肌上端前缘可触及约1.5cm×1.0cm×0.5cm 大小的淋巴结，可活动，无明显压痛。入院后行各项化验未见明显异常，颈部淋巴结B 超示：双侧颈部Ⅱ区多发淋巴结，部分体积较大。腹腔B 超示：双侧髂血管周围未见明显肿大淋巴结[8]。在局麻下行“左侧舌缘肿物活检术”，病检回示：“左舌侧缘”高分化鳞癌。进一步行核磁回示：①左侧舌根部及胸锁乳头肌远端深处异常信号，考虑转移；②双侧舌根部多发增大淋巴结。诊断：左侧舌缘高分化鳞癌（T2NxM0），因该病例系重大疑难危重病例，由医务部组织放射科、病理科、肿瘤科、麻醉科、耳鼻喉科、ICU 及护理部行院内多学科讨论：经病理科、肿瘤科分析舌体高分化鳞癌病理学表现，经放射科评估颈部转移可能性及范围，最后决定行以手术治疗为主的综合治疗方案：术前行博来霉素0.8 万U（D1-D5）术前诱导化疗，行各项化验检查，全身情况好转后经鼻腔在全麻下行“左侧舌缘肿物扩大切除术+左侧颈部改良根治性颈淋巴清扫术”，术后根据病检结果，必要时再进一步行放化疗，同时病程中由主管医生及护士给予家属心理安抚、患者术后康复指导。完整实施该治疗方案后，家属配合积极，患者康复出院，最后诊断：左侧舌缘高分化鳞癌Ⅲ期（T2N1M0）[9]。

2 病例2

王先生，汉族，66 岁，农民，已婚，甘肃会宁人。主诉：上颌骨渐进性糜烂伴疼痛6 月余。现病史：6 月前自觉上前牙松动、咬合不适，遂前往当地私人诊所行“上前牙拔牙术”，术后伤口一直未愈，口服药物抗感染对症治疗（具体药物及剂量不详）效果不佳，15d 后进食时拔牙区偶有疼痛不适，因可耐受，未引起患者及家属重视。后上颌骨前牙区以拔牙窝为中心，出现溃烂、疼痛，夜间痛加重，继续间断口服药物对症治疗（具体药物及剂量不详），未见好转。病程中无头晕、头痛及鼻塞，鼻腔内无异常分泌物。15d 前自觉左侧颈上部出现一约“豌豆”大小的肿物，疼痛不适，未行检查。现上颌前牙区骨质破坏，黏膜溃烂明显，疼痛无法进食，我科以“上颌骨恶性肿瘤”收入我科。专科查体：上唇轻度塌陷，口腔卫生差，咬合关系欠佳，牙12-23 全部缺失，自13 近中-24 近中牙槽骨、硬腭前1/2 均破坏吸收呈倒“V”型，前界波及上唇近前庭沟处的黏膜及肌层，唇系带结构破坏，上界达鼻底黏膜，后界最远达硬腭前1/2 处，表面黏膜溃烂、色红，部分有结石及白色假膜覆盖，质脆，触之易出血，压痛明显，溃烂边缘黏膜色红，触及质中偏硬，轻度压痛。触及双侧颌下腺均增生肥大，质硬，与周围组织粘连紧密，挤压腺体均无分泌，以左侧为主。左侧颌下腺后极，胸锁乳突肌下可触及一约1.5cm×1.0cm×1.5cm 大小的淋巴结，压痛不适，触及质硬，与周围组织粘连紧密，活动性差。颏部、右侧颌下淋巴结，颈浅淋巴结未触及明显肿大。入院后积极完善相关化验及检查，在局麻下行“上颌骨肿物活检术”，病检回示：“上颌骨”低分化鳞癌。诊断：左侧上颌骨低分化鳞癌（T4aNxM0），重大疑难危重病例上报医务部后，由其组织放射科、病理科、肿瘤科、麻醉科、ICU 及护理部行院内多学科讨论：由病理科、肿瘤科分析上颌骨低分化鳞癌病理学特点，经放射科评估颈部转移可能性及范围，最后决定行以手术治疗为主的综合治疗方案：行“TXT 120mg ivgtt（D1）+DDP 30mg ivgtt（D1-D3）”方案术前诱导化疗，结束后行各项化验检查，全身情况好转后经口腔在全麻下行“上颌骨次全切除术+左侧上颌窦根治术+左侧改良根治性颈淋巴清扫术+右侧舌骨上颈淋巴清扫术”，术后根据病检结果，必要时再进一步行放化疗，同时病程中由主管医生及护士给予家属心理安抚、患者术后康复指导[10-11]。在家属的积极配合下完整实施治疗方案每一步，未见术后并发症，患者康复出院。最后诊断：上颌骨高-中分化鳞癌Ⅳa（T4aN2M0）[12-14]。

3 讨论

我院近期诊治的2 例口腔恶性肿瘤经MDT 治疗后疗效回顾，与传统单一手术治疗相比较，MDT 对肿瘤的诊治具有明显优势，最大化、最优化的运用医疗资源，使患者得到更合理、规范的治疗方案，通过人文关怀、心理安抚等，使患者及家属对肿瘤认识、治疗配合及后期随访等方面均都得到了很好的提高及改善，最终提高治愈率，进一步提高患者的生存质量。