聚桂醇硬化治疗与PPH术治疗痔应用现状

周子善，贺建华

（1.湖北民族大学医学部，湖北 恩施 445000；2.恩施土家族苗族自治州中心医院，湖北 恩施 445000）

0 引言

肛肠疾病包括很多种疾病，常见的有痔、肛裂、直肠脱垂、肛瘘、直肠以及肛管脓肿等，其中痔疮是发病率最高的肛肠疾病之一，发病率为50.28%[1]。目前痔的治疗方法较多，仅仅药物治疗往往只可缓解症状，多数病人最终会采用手术治疗。与传统的术式相比，吻合器痔上黏膜环切术（PPH 术）并不是彻底去除痔组织，相反，它是将肛垫提起，复位到正常的位置，以达到治疗的目的[2]。近年来较多术者采用聚桂醇硬化治疗内痔，它的工作原理是产生无菌炎症，通过刺激痔静脉团与周围组织形成无菌性炎症，导致周围组织纤维化，进而达到治疗目的[3]。综上所述，PPH 术和聚桂醇硬化治疗创伤小、效果优良且医疗花费较低，因此被较多的临床医师所接受。但目前关于这两种手术利弊对比的研究较少，因此笔者综合目前相关研究做以下分析及综述。

1 聚桂醇硬化治疗应用现状

聚桂醇是一种新型硬化剂，不良反应较少，虽然临床应用中可能出现很多种并发症，比如：短暂的色素沉着、短暂性脑缺血、术中视觉障碍，但是都少见且症状轻微[4]。它最严重的并发症是心脏骤停、晕厥，也极少出现[5]。聚桂醇硬化治疗主要用于Ⅰ～Ⅲ期的内痔。李锋、谭力学等[6]将60 例Ⅰ～Ⅲ期的内痔患者设置为观察组和对照组，观察组使用聚桂醇作硬化剂，对照组采用传统硬化剂消痔灵作硬化剂，比较对照组和观察组的有效率与不良反应发生率。结果显示观察组有效率高于对照组，不良反应率低于对照组。并且还有研究表明，消痔灵注射治疗的近期、远期有效率较差[7]，消痔灵作为硬化剂的远期疗效也需长期随访以待论证[8]。梁起寿等[9]将248 例内痔患者随机分组，其中采用聚桂醇注射治疗的为治疗组,共126 人，而使用消痔灵注射治疗的患者为对照组，共122 人，结果显示消痔灵治疗组有10 例便血症状复发，聚桂醇治疗组0 例复发。综上所述，相对于消痔灵，聚桂醇是复发率低、疗效明显、安全可靠的硬化剂。Fernandes根据患者痔的大小以及药物依从性不同，对2000 例Ⅱ～Ⅳ期内痔伴脱垂以及内痔伴出血症状的患者注射了10mL 或者20mL 聚桂醇泡沫硬化治疗，结果显示该剂量下聚桂醇硬化治疗对控制失血和脱垂症状安全、有效，且对肛门功能伤害小，与外科痔结扎疗效相近，且整个过程操作简单，在门诊即可完成[10]。大量研究表明，聚桂醇硬化治疗具有安全性高、有效率高的优势，很少导致复发和各种并发症，还可减轻患者的经济负担[11-14]。此外，李显芳等[15]发现，泡沫状态的聚桂醇、相较于液体状态的聚桂醇有更大的面积能接触血管壁，这促进了血管痉挛的发生，增强了硬化的效果，进而缩短了住院时间、住院天数。因此，泡沫聚桂醇硬化治疗是一种可以推广的治疗方式。Rosa[16]认为，与痔切除术和橡皮圈治疗法相比，它导致延迟出血和感染的风险更小，并且对免疫低下的患者与使用抗血小板聚集药物的患者效果尤佳。

聚桂醇硬化治疗不仅对Ⅰ～Ⅲ期内痔患者具有良好的疗效，而且还易于操作，因此还可以与其他治疗方式比如PPH、套扎、外剥内扎术联合治疗以增加疗效。环状混合痔位置特殊，治疗困难，且术后往往伴随明显疼痛，还容易出现肛门出血、术后狭窄等并发症。谢叶清等[17]对环状混合痔患者分为对照组和研究组，两组各31 人，对照组使用外剥内扎术治疗，研究组使用外剥内扎联合聚桂醇硬化治疗。两组治疗有效率相近，但是研究组术后疼痛、术后出血量情况好于对照组，患者排尿功能影响也更小。胶圈套扎治疗相较于传统的手术方式术后病人恢复快、疼痛轻，但是缺点在于可以套扎的点数有限。内痔患者和直肠下黏膜出血较多的患者若单纯使用套扎治疗，再次便血的风险较大，但是胶圈套扎再联合聚桂醇硬化治疗临床疗效显著，复发少见，尤其对有基础疾病的老年人[18]，而痔疮的发病率是随着年龄增长发病率越高，因此胶圈套扎联合聚桂醇硬化治疗值得推广。综上所述，聚桂醇硬化治疗有效、简单、高效。它可以与多种治疗方式联合使用增强治疗效果，也非常安全，是一种值得推广的治疗方案。

2 PPH 术应用现状

许多学者认为，痔的形成是肛垫异常肥大与下移所致。PPH 术建立在肛垫下移学说理论上，在我国已经应用了20 多年，它使用吻合器将齿状线附近的直肠以及直肠黏膜下层切除，使肛垫的位置恢复至正常，最终恢复直肠、肛门的功能[19]。梁卫春等[20]对60 例中重度混合痔的患者使用吻合器痔上黏膜环切术及外剥内扎术，结果显示，使用PPH 术治疗的患者相较于使用传统外剥内扎书的患者术后疼痛更轻微，住院天数更少，手术时间也更短。张德春等[21]将混合痔患者分为对照组和观察组，两组共102 例患者，对照组采用传统的外剥内扎术治疗，研究组使用PPH 术治疗，结果显示研究组近期并发症和远期并发症的发生率均明显低于对照组。

虽然与传统的治疗方式相比，PPH 术可以减轻术后疼痛、缩短手术时间，还具有疗效更明显的优势，但这种治疗方式可以导致许多种并发症，有报道它的并发症多达13 种。常见的有尿潴留、术后疼痛、肛门坠胀、痔核复发、术后出血等，其中最危险的并发症是术后出血，Sturiale 报道PPH 术后出血发生率为4.1%[22]。此外，排便急迫感也比较常见。Gabriele 对86 例PPH 治疗的患者进行随访，发现有34 例患者有排便急迫感，治疗满意度仅68%[23]。林晓松[24]对210 例重度内痔的患者进行疗效观察，发现5 例出现术后出血，其中2 例手术病情严重，手术室急诊探查，1 例通过注射去甲肾上腺素止血成功。并且它虽然短期疗效好，但是长期疗效有争议。有部分患者会因为手术时使用的钛钉遗留导致炎症，炎症刺激又会导致吻合口出现狭窄[25]。刘侃等[26]对146 例经PPH 治疗的Ⅲ、Ⅳ期内痔患者进行长期随访，结果显示术后2～5 年108 例患者脱垂症状复发率高达26.85%。术后复发出血率高达12.04%。由此可见，PPH 治疗虽然短期疗效好，中长期仍然有较高的复发率。廖伟春[27]等对1100 例PPH 治疗的重度内痔患者进行回顾性分析。发现虽然痊愈的患者多达908 例，但仍有787 例患者出现了术后疼痛，肛门坠胀出现了203 例，因此，PPH 术虽然治疗重度内痔疗效好，但并发症的发生率很高。虽然PPH 术后多数患者会产生不同程度的术后疼痛，但是从刘旭的研究中可以得知，术前与患者沟通以调整患者心态，消除恐惧，术中保持手术室适宜的温度、术后指导患者去枕平卧可以减轻患者的术后疼痛[28]。它的局限性还表现为对外痔治疗效果差，术中容易伤及肛门括约肌导致大便失禁[29]。单用外剥内扎术治疗重度混合痔虽然可以取得一定的疗效，但是术后疼痛很明显，并发症发生率高。将PPH 术与外痔切除术联合应用，可以减少术后并发症的发生，还减轻了术后疼痛，值得推广[30]。

聚桂醇硬化治疗虽然安全有效，但Ⅳ期内痔患者不适用这种治疗方式，而PPH 术可以用于Ⅲ、Ⅳ期内痔以及混合痔的治疗，临床上常将这两种治疗方式联合使用治疗重度内痔。雷庆军等发现，将聚桂醇联合PPH 术治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔，既弥补了聚桂醇硬化治疗不适用于Ⅳ期内痔患者的不足，又可以使远期悬吊固定的效果增强，最终提高了治疗的有效率[31]。目前PPH 术有一些不足之处，因此一些医生开始采用基于PPH 术的改良术式TST 术。TST 术治疗痔的时候采用特制的肛门镜，仅暴露有痔区的黏膜，可轻易调节痔黏膜的切除范围。根据赵海鹏的研究[32]，TST 术治疗精确，可推动肛门功能的恢复最终预防肛门狭窄，以提高临床疗效。但是TST 术在国内开展时间较短，因此其远期疗效仍然需要大量的对比研究和长期随访来论证。

3 结语

痔的临床表现很多，比如瘙痒、疼痛。但是其主要表现是便血、脱出。现代人往往有许多不良生活习惯，比如长期久坐、酗酒、饮食辛辣，这些都是痔的危险因素，它们促进局部充血，导致直肠静脉曲张，最终产生痔。因此痔的发病率很高，它也是缺铁性贫血常见的病因，给人民带来了一定的经济负担。

目前针对痔治疗方式多样，如外剥内扎术、聚桂醇硬化治疗、PPH 术等，根据痔的分期选择合适的个性化治疗方式，保障高疗效的同时缓解术后疼痛、降低复发率是医师追求的目标。PPH 术在国内已开展多年，技术成熟，拥有较好的短期疗效，相对于传统的外剥内扎术，PPH 术可以减轻术后疼痛、缩短手术时间，还具有疗效更明显的优势，但是PPH 术的并发症种类多并且非常常见，术后远期复发率也较高，因此不可作为Ⅰ～Ⅲ期内痔患者的首选治疗方案，仅推荐用于害怕疼痛且为Ⅲ～Ⅳ期内痔和混合痔的患者，或内科治疗无效以及者复发的患者。虽然，国内外医师创造了各种基于PPH 的改良术式，且许多临床研究表明使用PPH 的改良术式治疗痔可减少术后尿潴留等并发症的发生率，但这些改良术式应用于临床治疗的时间不长，尚缺乏长期的随访观察。未来痔的治疗方向是微创化、微痛化。聚桂醇硬化治疗，仅需将聚桂醇注入痔核的黏膜下层，通过刺激痔静脉团与周围组织形成无菌性炎症，导致痔周围组织纤维化最终达到治疗痔病的目的。不需切除直肠黏膜及黏膜下层，也不需要放置钛钉，操作简便。保留了肛门功能又避免PPH 术后钛钉遗留导致的肛门坠胀、吻合口狭窄等并发症。众多研究也证明，聚桂醇硬化治疗痔不仅对身体毒副作用少，且疗效确切，不良反应报道也很少见，使用时安全性很高。与PPH 治疗相比，它具有住院费用少、住院天数短、目的性强的优点，并且它还可以与多种术式联合治疗以提高疗效，因此，聚桂醇硬化治疗值得推广为Ⅰ～Ⅲ期内痔治疗首选方案。