Urology：尿道狭窄患者尿道成形术后对治疗结果前瞻性的自我全面评估

金重睿，傅 强 介评

(上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科，上海 200233)

尿道狭窄是指尿道任何部位的机械性管腔异常狭小，使尿道内阻力增加而产生的排尿障碍性疾病。尿道成形手术被认为是最为有效的治疗方法，目前评价手术成功的客观指标包括尿流率、尿道镜检查、尿道造影、残余尿测定、尿道管腔的通畅度等，这些都是由外科医师定义的检测指标，其结果的反馈并不能完全明确患者对手术的主观满意度。目前已发表的文献也很少有关于尿道成形术后患者自我感受的评估。来自加拿大的医生通过对接受尿道成形手术治疗的患者的自我情况分析，对此问题展开研究(REDMOND E, BEKKEMA J, ROURKE K.Comprehensive prospective assessment of patient-reported outcomes following urethroplasty.Urology，2020，141:162-167.doi:10.1016/j.urology.2020.02.034.)

本文统计了2012至2018年加拿大Alberta大学泌尿科由同一术者完成的各类尿道成形手术828例，通过自我问卷方法评估包括术前及尿道成形术后半年的情况，包括患者对手术的总体满意度、排尿功能情况[国际前列腺症状评分(International prostate symptom score，IPSS)]、生活质量(urinary quality of life,UQOL)，勃起功能(rectile/ejaculatory function，IIEF)、射精功能(性功能量表)、还包括阴茎的外观/弯曲情况、生殖器及尿道疼痛、和排尿后滴沥(postvoid dribbling，PVD)等(该文在文献参考3～5中列出了相关的评分量表)，以完成患者对治疗前后的自我评估。手术失败的定义为无法通过F16膀胱镜。

结果共有357患者完成了此项研究。患者平均年龄49.7岁，尿道狭窄长度4.4 cm，狭窄部位球部尿道(59.7%)、阴茎段尿道(19.9%)、后尿道(13.7%)。尿道狭窄的病因有特发性(40.3%)、医源性(14%)、创伤性(13.2%)、生殖器硬化性苔藓样变(12.3%)、尿道下裂(9.8%)、放射性(8.7%)、感染性(1.7%)。接受尿道成形手术的方式包括颊黏膜尿道成形(42.6%)、尿道吻合(30%)、分期成形(11.2%)、颊黏膜尿道扩大吻合(9%)、尿道造口(3.4%)、阴茎皮瓣尿道成形(2%)、联合组织替代(2%)。

研究显示术后6月尿道镜检查尿道管腔通畅95.5%(328/342)。但是患者对手术的总体满意度为80%(274/343)，7.3%(25例)病例不满意，12.8%(44例)病例持中立态度。排尿功能的手术前后IPSS评分(19.3vs.6.0，P<0.000 1)、UQOL比较均有显著性统计学意义(P<0.000 1)。排尿后滴沥(PVD)情况：40.8%表示改善，30.8%表示没有变化，28.3%表示减退。患者需要坐位排空尿液的情况显著下降者27.2%，没有变化者64.2%，需要坐位排尿次数增加者8.6%。生殖区域及尿道疼痛：疼痛情况比手术前有所改善者48.7%，没有变化者37%，疼痛情况加重者14.4%。IIEF评分术前术后分别为17.7和17.2，比较无统计学差异(P=0.46)，但有12%的患者术后出现新的勃起功能障碍问题。射精异常情况手术前后比较(26.8%vs. 21.1%，P=0.13)：10.9%表示改善而7.1%有减退。阴茎弯曲手术前后保持不变(88.1%和79.2%)，但8.9%的患者出现新的阴茎弯曲，3.1%表示严重弯曲。阴茎长度的评估14.1%的患者表示阴茎长度缩短，6.7%缩短很多。

点评：如何定义成功的尿道成形手术和最佳的随访方法是医患双方共同追寻的目标，目前报道的尿道成形术后的客观结果都是由外科医生制定的，而来自患者的自我评价，将日趋成为手术效果评估的一个重要组成部分。治疗效果的评估应该包括解剖性及功能性恢复，客观指标与主观的自我满意度进行判断。该研究发现患者自我满意度(80%)和手术定义的成功(92%)之间存在潜在的不一致。对于大多数患者，虽然术后排尿功能和泌尿生殖疼痛有显著改善，性功能和阴茎外观保留，然而，相当比例的患者出现新的或恶化的勃起和射精功能障碍，阴茎缩短或弯曲。这也显示患者自我评价结果的多样性，患者应得到有关这些不良结果及风险的相关信息。本研究的不足在于，研究随访时间过短，使用了多种重建技术，并未进行分层研究，在未来研究中将参考不同治疗方法进行研究，将有助于提供一个更完整的结果。