经尿道输尿管球囊扩张术治疗肾盂输尿管连接部狭窄58例疗效分析

曾 凯，闫林轩，李应龙，王新敏，李 强，倪 钊，王勤章，李 晨

(新疆石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆石河子 832008)

肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction，UPJ)狭窄是上尿路梗阻的常见疾病之一，严重的梗阻可引起肾重度积水影响肾脏功能，早期不积极处理会导致不可逆性肾功能衰竭[1]。UPJ狭窄患者早期无任何临床症状，多以腰腹部疼痛或反复尿路感染首次就诊，发现时多数患者已达到中重度肾积水，需要外科手术处理[2]。传统的治疗方案是行肾盂输尿管成形术，手术疗效虽确切，但也存在手术创伤大、术后漏尿等风险，同时也可发生吻合口再狭窄的并发症，增加后续治疗难度[3-4]。近年来，随着腔内泌尿外科的发展，高压输尿管球囊扩张术在治疗输尿管狭窄方面优势明显[5]。然而该术式对于UPJ狭窄治疗的有效性尚存在分歧，大量研究表明手术预后与手术适应证的选择及球囊扩张压力、扩张时间、输尿管支架留置时间等参数存在明确关联[5-6]。因为没有统一的技术标准，导致文献报道的手术成功率和并发症发生率相差甚远。为此，本研究回顾性分析了我院2012—2017年应用球囊扩张器治疗的58例UPJ狭窄患者的临床资料，为提高手术成功率提供临床经验指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2012年2月至2017年10月在我院行经尿道输尿管球囊扩张术的58例UPJ狭窄患者的围手术期资料；影像学检查包括腹部X线片、泌尿系超声、静脉尿路造影、尿路增强CT或尿路核磁水成像检查，部分患肾功能较差的患者还需行肾图检查明确肾功能受损程度。所纳入的研究对象通过影像学检查诊断明确为UPJ狭窄。手术指征符合以下任一为入组标准：Ⅲ、Ⅳ度肾积水；肾积水患者随访期内积水程度进行性加重或肾皮质变薄；诊断明确的患者出现腰痛、继发形成结石、泌尿系感染等情况；部分患者分肾功能测定提示肾小球滤过率降低。

1.2 手术器械及方法主要操作器械：Wolf F9.8输尿管硬镜、Bard球囊扩张套件(高压球囊扩张器、压力表、双腔鞘)及COOK公司F6输尿管支架；手术方法：患者在全麻或硬脊膜外麻醉下取膀胱截石位，常规会阴区消毒后铺巾，输尿管镜逆行插入患侧输尿管并置入斑马导丝，小心将斑马导丝通过狭窄段，术中X线证实斑马导丝通过狭窄段，退出输尿管镜留置斑马导丝；再次经尿道置入输尿管镜上行至狭窄段，输尿管镜直视下顺导丝将输尿管球囊扩张器的球囊部通过狭窄段，连接压力表进行加压扩张，扩张压力选择在20～30个大气压，扩张时间为5～10 min，扩张数次至狭窄段扩开，扩张满意后根据狭窄段扩开程度留置1～2根输尿管支架管，手术结束(图1)。

1.3 术后随访及临床疗效评价术后3～6个月取出输尿管支架，支架管留置期间每月复查尿常规、腹部卧位平片，存在尿路感染的患者进行抗感染治疗控制尿路感染；输尿管支架管拔出后，每3个月复查尿常规、泌尿系B超及静脉肾盂造影，必要时行泌尿系CT检查，用以评估远近期疗效。治愈的标准为：支架管拔除后患者临床症状消失，肾功能好转或稳定在一定水平，轻度肾积水或2年内肾积水维持一定水平不再增加，影像学提示狭窄段消失[7]。

2 结 果

2.1 手术及随访结果本研究共实施完成58例输尿管球囊扩张术，手术时间42～110 min，中位数为65 min；术后12～24个月随访结果显示，37例(63.79%)患者术后未发生再狭窄，其他21例 (36.21%)患者在拔除输尿管支架后发生再狭窄。其中6例患者直接行腹腔镜下肾盂输尿管成形术，15例患者接受二次输尿管球囊扩张术，有效率为28.6%(6/21)。术中输尿管狭窄段若可置入双根斑马导丝定义为轻度狭窄有36例，若不能(置入单根输尿管支架)则定义为重度狭窄有22例。

2.2 单因素分析狭窄程度、狭窄长度、扩张时间、留置输尿管支架管条数及带管期间有无感染5项指标，在手术有效组与无效组间比较差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.3 多因素分析将单因素分析中对手术成功率有影响的变量纳入Logistic回归进行多因素分析，结果显示狭窄程度、狭窄长度及留置双J管条数是影响手术成功率的独立危险因素(P<0.05，表2)。

2.4 输尿管狭窄程度、放置尿管支架管数量与预后间的关系根据输尿管狭窄程度分为轻度狭窄组和重度狭窄组，结果显示两组患者术中留置双根输尿管支架管术后发生再狭窄的概率明显低于放置单根支架管，且差异具有统计学意义(P<0.05，表3)。

3 讨 论

随着泌尿外科微创技术及理念的发展，经尿道输尿管球囊扩张术逐渐应用于临床[8]。虽然该技术临床应用多年，但对于手术适应证的确定、术中球囊压力的选择、球囊扩张次数、留置输尿管支架的条数及时间等因素目前没有达成共识[5]。本研究通过复习既往文献并结合笔者临床经验进一步分析探讨各项技术参数与临床疗效及安全性间的关系，以期为同行学者提供参考。

大量文献报道严格选择手术适应证十分关键，手术成功率及有效率与患者输尿管狭窄长度、狭窄程度密切相关[8-9]。本研究随访结果显示扩张一次有效率为63.79%(37/58)，略高于王向阳等[9]研究报道的50.60%(42/83)。在本组病例中均在输尿管镜直视下进行球囊扩张，缓慢增加球囊压力撕开狭窄段纤维环及瘢痕段直至输尿管黏膜外脂肪层，扩张效果可在输尿管镜直视下评估，使得扩张效果的评价更为客观，同时也可避免球囊压力过高撕裂输尿管造成二次损伤。本研究发现扩张压力的大小与狭窄程度存在一定的关联性，国内外文献报道建议行球囊扩张时压力宜控制在25～30个大气压[10]。本组47例患者球囊压力平均为26个大气压，其中部分患者球囊压力达到了30个大气压以上时狭窄段才被扩开，而部分患者球囊缓慢加压至20个气压就可观察到输尿管黏膜就被撕裂。我们认为狭窄段输尿管纤维环扩开至黏膜下脂肪层为扩张效果满意。

国内外已有文献报道，输尿管球囊扩张术在处理长度>2.5 cm的输尿管狭窄成功率明显低于腹腔镜肾盂输尿管成形术[11]。国外学者一项为期4年的随访研究证实，输尿管狭窄段>1.5 cm，球囊扩张有效率为42%，而狭窄段超过2 cm时有效率仅为25%[12]。本研究结果表明输尿管狭窄长度在<0.5、0.5～1.5、1.51～2 cm患者手术有效率为分别为85%、60%、20%，差异存在统计学意义。本研究分析其原因有以下几点；首先，随着输尿管狭窄长度的增加手术难度加大，术中使用球囊扩张时，球囊压力无法均匀作用于输尿管管壁，造成输尿管狭窄环无法均匀撑开。其次，输尿管狭窄长度过长，在反复进行球囊扩张时造成输尿管肌层损伤且损伤的肌层血供较差，术后再生瘢痕[2]。对于狭窄长度>2 cm患者首次手术失败后在进行二次球囊扩张术时，输尿管镜可观察到明确的狭窄瘢痕环且输尿管黏膜苍白，狭窄程度更为明显，二次术后效果仍不佳。同时我们推测因输尿管狭窄段过长在扩张后输尿管肌层丧失蠕动功能，自肾盂处的起始蠕动波下传受阻也可能是导致手术失败的原因之一。

既往文献鲜有报告输尿管狭窄程度与预后间的关系。本研究在输尿管镜直视下观察输尿管管腔，如狭窄段能够通过双根斑马导丝判定为输尿管轻度狭窄，否则为重度狭窄。本研究分析结果表明轻度狭窄患者一次扩张成功率为77.14%(27/35)，重度狭窄的患者手术成功率约为38.46%(10/26)。7例呈针尖样狭窄的患者术后有5例发生再次狭窄，其中有2例行二次输尿管球囊扩张术的患者发生再狭窄，最终选择肾盂成形术。有文献报道肾盂输尿管瓣膜为一先天性皱襞，含有肌肉组织，当肌肉排列失常或胶原纤维过多会阻碍输尿管蠕动波的行程及传道造成动力性梗阻[10]。我们认为重度输尿管狭窄患者在反复进行高压球囊扩张时会造成狭窄处输尿管肌肉组织撕裂并影响血供，发生动力性梗阻。笔者建议对于轻度输尿管狭窄的患者，术中应避免反复多次扩张，扩张次数2～3次为宜，球囊压力不超过25个大气压，单次扩张时间不超过3 min；重度输尿管狭窄并狭窄段>1.5 cm的患者，起始扩张压力选择20个大气压，扩张时间2 min为宜，扩张压力再次选择为25个大气压，时间延长至2.5 min，扩张压力及扩张时间呈阶梯样增加，反复扩张2～3次。

此外，本研究证实术中留置2条输尿管支架患者可获得良好效果，国外学者AYTEKIN观点也表明支架管直径越大，术后发生再狭窄的几率越低[13]。我们认为留置双根支架管可有效支撑输尿管黏膜撕裂部分，防止输尿管破损黏膜再次形成瘢痕挛缩。郁华亮等[14]学者研究也发现留置双根支架管有利于狭窄处输尿管内壁修复，降低术后再狭窄的发生率。有文献报道对于肾盂成形术后再发UPJ狭窄的患者，输尿管球囊扩张术有效率为39%～94%，差异较大[15]。在本研究中心，首次肾盂成形术后再狭窄的患者多采用开放肾盂成形术，仅有6例患者选择了输尿管球囊扩张术，术中探查证实吻合口发生了再狭窄，并且狭窄处输尿管黏膜呈严重瘢痕改变，球囊压力>30个大气压时瘢痕才被完全扩开，术后留置双根输尿管支架，随访过程中4例患者术后发生了再狭窄，因样本量较小，未行统计学差异分析。笔者认为虽然输尿管球囊扩张治疗肾盂成形术后再狭窄的有效率远低于开放或腹腔镜肾盂成形术，但该术式具有损伤小且可重复性的优势，仍是患者可选择的治疗方式之一。

综上所述，经尿道输尿管球囊扩张术作为一种创伤小、风险低及恢复快的微创治疗方式，在严格把握手术适应证的同时规范术中操作参数，能有效提高手术成功率，可作为UPJ狭窄患者首选的治疗术式。