从少阳水木自焚论治桥本甲状腺炎

周建龙

(德阳市人民医院，四川 德阳 618000)

桥本甲状腺炎(以下简称“桥甲炎”)属于自身免疫性甲状腺炎，是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病[1]。因患者的甲状腺组织中有淋巴细胞浸润、纤维化、间质萎缩及腺泡细胞的嗜酸性变，故本病又被称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。本病起病隐匿，进展缓慢，早期可无症状。多数患者以甲状腺肿大、甲状腺功能亢进或减退就诊。典型HT患者多表现为单侧或者双侧甲状腺弥漫性肿大，质韧硬。当甲状腺功能正常时，血清甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)滴度显著增高是最有意义的唯一诊断指标，此阶段属于桥本甲状腺炎的隐性期[2]。在治疗上，西医学目前主要采取甲状腺激素替代治疗、糖皮质激素及免疫疗法、手术治疗等[3]，但实际疗效不理想，复发率高且副反应较大。中医治疗多以分型论治为主，对本病的病机及进展认识相对不足，不能完全符合中医的整体恒动观。岳仁宋教授长期从事糖尿病及甲状腺相关疾病的研究，认为甲状腺与肝关系密切，且甲状腺激素类似人体相火，其功用主要体现在少阳[4]，故甲状腺相关疾病多从少阳切入。结合西医学对桥甲炎的研究进展，本研究提出桥甲炎的基本病机为少阳水木自焚，并拟免疫方为基础方，结合病程演变分三期治疗。现将治疗过程详述如下。

1 初期——水中伏火，木气自焚

桥甲炎具有一定遗传倾向，早期甲状腺功能可能正常，病人无明显症状，但甲状腺却因病毒或细菌感染或甲状腺上皮细胞自身改变而使淋巴细胞等浸润导致自身免疫激活从而发生一系列病理变化[1]。桥甲炎初期或者说最基础的病理变化，正与中医“伏邪”理论相符，加之“少阳之始，为水木之阳”，就是说少阳虽主相火，但是相火却因木而生，木又生于水，即相火发源于肾间命门。因此，少阳的阳气本源在于少阴肾水中，其体在厥阴肝木，其象在木生之火；若少阴有內伏之热，此伏热亦即遗传之倾向，水能生木，水中伏热渐致木气化温，木温则易燃；若外感病毒或细菌，抑或摄碘不当、饮食内伤等多种因素导致已因水中伏热而温化之木转而生火，因木在水中，故此火只得燔灼木气自身，故概称为“水木自焚”。故早期无明显症状即是水木之火尚未发出，此时正处木气由温化热的阶段；正因为与少阴的关系，少阴肾主骨而生髓，髓上生脑。故现代研究亦表明，桥本甲状腺炎可伴有骨髓增生、多发性骨髓瘤等，还可合并有桥本脑炎或脑病等病证[5]。

因此本病之源在于少阴伏热。水中伏热，水中之木得伏热而自温，或因外感邪毒，或因内伤，致使温木化火，火在水中而不得外发，只得燔灼木气，即像自焚之状。在这一过程中由于木火郁于火中，水炼成痰，或灼津血瘀，故往往致使痰饮、瘀血结聚而呈现甲状腺肿大之状。针对这个阶段的病机变化，当以滋水清木，佐以化痰活血。内服方以小柴胡汤合六味地黄汤加减；伴甲状腺肿大者，内服方合半夏厚朴汤加减，外敷活血散。常用内服药有：熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、黄芩、白芍、栀子、酸枣仁、当归、法半夏、厚朴、紫苏梗等。

2 中期——木火外发，昙花一现

随着病情进展，由于甲状腺腺泡上皮呈炎症性破坏、基膜断裂，并有甲状腺腺泡增生等变化，甲状腺滤泡细胞破坏，甲状腺素释放入血，可出现一过性的甲状腺功能亢进的状态，即所谓“桥本甲状腺毒症”，也称“桥本甲亢”。此期水中木火亢极而外发，火热盛则水血伤。因其火热亢旺，故见发热而恶热、多言喜动，消烁水谷则多食易饥，耗伤气阴则倦怠乏力、消瘦；因其火自水中来，故可见少阴阴伤证，如心悸、烦躁、汗出、失眠不安、记忆力减退等；因少阳厥阴相表里，少阳之火为木所生，劫烁厥阴阴血，则见手及眼睑震颤、紧张、焦虑、易怒、女性月经量减少；因木本克土，木火旺，气有余则制己所胜而侮所不胜，故木乘土而疏泄太过，则见泄泻等。但是由于水中之火，水能克火，此火旋出旋灭，如昙花一现，最终因木气竭而火自消。因此，此期并不重在清火，而纷繁复杂的症状，也多是阴伤之后留下的症状，所以西医在此期也并不主张积极使用抗甲状腺药物。若是确属火热亢极难消者才可清之泄之，反者不然。故此时宜观其所伤之处，随证治之。如伤在少阴之阴者，以炙甘草汤加减，用药如炙甘草、生地黄、阿胶、生晒参、火麻仁、麦冬、桂枝、大枣、远志、五味子、柏子仁、丹参、白芍药、浮小麦等；伤在厥阴之阴者，以一贯煎加减，用药如生地黄、沙参、当归、枸杞子、麦冬、乌梅、柴胡、钩藤、川楝子、沙苑子、鳖甲、合欢皮、玫瑰花等；如见木乘土之化者，于泻肝之中，佐以健脾之品，以小柴胡汤或丹栀逍遥散加减，用药如柴胡、黄芩、生甘草、栀子、牡丹皮、青皮、党参、白术、茯苓、薏苡仁、大枣、陈皮、半夏等。

3 后期——薪尽火灭，生气便消

进入后期，已经释放入血的甲状腺素逐渐耗竭，又由于腺体组织的不断破坏或TSH受体刺激阻断抗体(TSBAb)的影响，甲状腺明显萎缩，腺泡变小和数目减少，甲状腺细胞凋亡，导致甲状腺功能降低[6]，即所谓“桥本甲减”。此期木在水中焚，火在水中灭，木火因水而陷入生死循环，自我消耗。随着木气的消耗殆尽，火气也渐次熄灭，最终薪尽火灭。然而木火的耗尽也导致人身生气的消减，明·张景岳在《类经附翼·大宝论》中讲：“天之大宝，只此一轮红日；人之大宝，只此一息真阳。”正是由于少阳相火之本耗竭，厥阴木气亏虚，则升阳不振，而见倦怠乏力、少气懒言等；木不疏土，土气壅滞则食少纳呆；相火生于生木，木为水之子，木虚则盗其母气，故可见少阴阳虚之证，如腰膝酸软、形寒肢冷等；阳虚则不化气，痰饮瘀血内停，可致甲状腺结节生成长大。因此期与甲减症在病机上是一致的，异病同治，故治疗亦同甲减症，此时当须直补少阳相火。然薪尽火灭，虽大剂补之，亦难奏百日之功。故导师主张中西结合治疗，并认为甲状激素类似与人体相火，可采用左甲状腺素片以增相火。中医治疗上，若厥阴木气不升，当益气升阳，方以补中益气汤加减或举元煎、升陷汤之类，常用药有黄芪、生晒参、白术、升麻、桔梗、柴胡、当归、陈皮、羌活、独活、葛根等；若病在少阴者，当水中生火，方选金匮肾气丸加减，常用药有熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、肉桂、白附片、生晒参、黄芪、仙茅、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、韭菜子等；若阳虚痰湿瘀血凝滞而成瘤核，当温阳散结，方选阳和汤合消瘰丸加减，常用药有熟地黄、鹿角胶、炮姜、肉桂、麻黄、白芥子、半夏、陈皮、夏枯草、连翘、浙贝母、玄参、牡蛎、桃仁、三棱、莪术、土鳖虫等。

4 基础“免疫方”方解

本方由黄芪、红景天、绞股蓝、灵芝、青风藤、忍冬藤、石楠藤等药物组成。桥甲炎始在少阳水木自焚，终则薪尽火灭，故当首固其本元，助其原气，所谓“先病而治”是也。盖黄芪微温，秉受天时春升之气，故入少阳经；味甘无毒，秉承地和平之土味，故入太阴经。以其入少阳经，所以入三焦而助其决渎之功，故《得配本草》言其“升气于表”，以其能从下焦而透托于表，因此又能透少阴伏热外出；《本草经解》言其“补生生之元气”，即能补少阴之阳也。红景天生于西藏等高山岩石上，以其地处高寒，所以性寒；以其收成于夏末初秋之季，所以气降；其性寒而气降，故善入水中清其伏热，所以以之配黄芪，共收清透少阴伏热之功。绞股蓝生于山间阴湿之地，《中华本草》载其“微甘，性凉”而入“肾经”，故其能补少阴之阴，所以用其配黄芪则共收补少阴之力。灵芝古人有“六芝”之分，现多以紫芝、赤芝多见，《神农本草经》记载赤芝有“益心气，补中，增智慧”，紫芝“益精气，坚筋骨”，二者皆可“轻身不老延年”，以其甘平，平补五脏，俾使五脏通和，邪不自生。《本草便读》云：“凡藤蔓之属皆可通经入络。”石楠藤善入少阳经而清木火，青风藤善入厥阴经而祛风和血，忍冬藤得冬寒之气，善入少阴而清伏热，三药合用水木火同调。全方益少阴，清透伏邪；助厥阴，平木扶土；清少阳，补气消火，标本兼顾，正对桥甲炎发生发展的基本病机，所以在三期辨治之中当以此方为最基础之方，再结合各期病机变化而随证治之。

5 结语

随着近年来的对中医治疗甲状腺炎的研究和发展，一些学者认为自身免疫性甲状腺炎是一个从甲状腺功能亢进(甲亢)到甲状腺功能减退(甲减)的广阔谱系[6]。桥本甲状腺炎的发生发展过程中也会呈现出所谓“桥本甲亢”和“桥本甲减”的状态，故与甲状腺功能亢进或减退症在治疗上有相一致的地方。中医药以其重气化的独特优势，运用中医理论对西医形质进行再认识，以少阳理论来分析甲状腺相关疾病，而得出了在临床中确有效验之理论与治验，为甲状腺疾病的治疗提供了新的方向。