做好病案管理，防范医疗纠纷

⊙青白江区人民医院 兰小丽

病案是医务工作者的工作记录，真实记载了患者的诊治信息。详实有效的病案记录可以帮助临床医生掌握患者疾病的变化以及诊疗效果，对疾病的发生发展有更进一步的了解，能帮助医生创新诊疗方法，提升诊疗水平。同时，病案信息也可以作为司法部门对医疗纠纷，法律咨询调查、审理的依据。因此，病案管理工作在医疗、教学、科研、预防等方面显得尤为重要。

纸质病案管理3问题

病案是处理医患纠纷，论定是非、判明责任、保护患者和医护人员合法权益最直接的证据。但是，目前不少医院病案的管理也存在一些问题，具体表现在：

1.病案的记录项目不完整。

病案的组成部分包括以下内容：病案首页、入（出）院记录、病程记录、检查记录、会诊记录、手术单、护理记录、防压床跌倒记录、冰冻检查记录、体温单、临时长时医嘱、手术知情同意书等。这些材料应该由责任医务人员及时准确、认真按照《病案书写规范》填写。现今某些医院的医师对书写病案的规范认知不足，书写马虎，各种记录生搬硬套、病情描写简单空洞、缺乏对疾病的适当分析和判断，各种记录不及时填写或补充不完整使病案出现缺陷，给患者治疗带来不便，产生了潜在的医疗纠纷隐患。

2.病案整理不及时。《卫生部病历书写基本规范》中对于病案相关记录有明确的时限要求，要求医院需及时做好医疗措施的书写记录，虽然目前二级以上医院都是采取电子病案管理模式，但也需在电子病案记录之后及时整理并打印出来。然而，很多医生虽及时做好了电子病案记录，但却没有及时整理纸质病案，导致很多患者的病历夹中没有纸质资料，多在患者出院前才将各种资料打印出来。

3.签名不及时。电子签名目前仅在三甲医院实施，其他很多医院都是将电子病案打印出来之后再签名。由于纸质档案整理不及时，这也给病案签名带来了较多的不便之处。患者的医疗记录通常涉及到较多科室以及医护人员的操作，包括影像科、手术室、护理人员等，不及时签名会使得医疗记录丧失其法律效应。很多患者的纸质病案记录直到出院时才开始整理，而部分医护人员可能由于进修、休息等因素无法及时签名，而纸质病案需要及时收录到档案室，因此在回收时发现缺少医护人员的签名，这就需要档案室催医护人员来签名，这样不仅增加了档案室工作量，也会影响医护人员的正常工作。

纸质病案管理3对策

针对信息时代下纸质病案存在的各种问题，笔者有几点建议：

1.提高对病案管理的重视。在信息技术快速发展的今天，很多医院都已经建立了信息管理系统，但同时也忽略了纸质病案的管理，因此导致了各种问题的发生，这就需要医院重视纸质病案管理的改革，在无纸化病案管理开展之前需做好纸质病案管理，实施双轨并行的管理制度。

2.加强电子签名建设。纸质病案签名给医护人员工作带来了一定的影响，因此需要加强电子签名建设，并加大相关投入力度，这有助于减轻医护人员的工作量。

3.完善奖惩制度。医院可以将纸质病案管理纳入绩效考核范畴，并且将定期抽查结果与相关管理人员的薪资待遇相结合，对于归档不及时的病案进行相应的处罚，从而提高工作人员的积极性，减少病历滞留情况的发生。对于表现优秀的医护人员可给予相应的物质与精神奖励。

随着现代医学的发展和医疗机构管理体制改革的不断深入，病案管理发挥着越来越重要的作用。我国的病案管理工作经历了近百年的历史，取得了辉煌的成绩，纸质病案不可能被电子病历完全取代。只有提高对纸质病案的管理，才能更加确保病案资料的法律意义，维护医患双方的合法权益，减少医疗纠纷的发生。