美国非营利医院社会责任报告制度及管理机制研究

□ 廖成娟 LIAO Cheng-juan

企业社会责任概念由英国学者谢尔顿(Oliver Sheldon)于1924 年提出以来，在企业管理研究与实践领域都获得了极大的关注，推动企业在追求利润的同时注重与相关群体和环境的协同发展。近年来，承担社会责任的理念已经扩展到医疗服务领域并为医院管理提供新的视角与模式。联合国教科文组织国际生物伦理委员会在其《社会责任与健康》报告中呼吁：社会责任不仅适用于私营部门，也适用于公共领域，政府应承担保障公民获得健康基本权利这一社会责任[1]。作为医疗服务的主要供给方，医院通过履行社会责任实现国家医疗政策并保障公民的健康。医院社会责任是医院在维持其生存和发展基础上，为满足特定的社会需求，在维护公共卫生、保证医疗服务质量和可及性、完成政府指令性任务及其他提高社会效益方面所承担的责任[2]。

医院社会责任报告制度是政府对医院履行社会责任进行监管的重要方法。作为我国医疗服务的主要供给方，公立医院的公益性通过履行社会责任得以体现。现阶段我国公立医院社会责任实施与相关信息披露方面的工作刚刚起步，公立医院社会责任信息报告和披露的管理体系尚未建立。本文通过对美国非营利医院社会责任报告管理机制的研究，探讨与免税资格或财政支持相挂钩的医院社会责任信息报告管理机制的优势与弊端，以及适合我国国情的公立医院社会责任信息披露管理机制。

美国非营利医院社会责任信息报告制度历史沿革

根据美国医院协会的统计数据，2017 年美国共有6210 所医院，其中5262 所为社区医院，社区医院以非政府非营利医院为主，共2968 家[3]。美国政府对非营利医院履行社会责任进行监管，主要是要求非营利医院报告相应的社会责任实施事项，并以此作为非营利医院获得免税资格的基础，从而促使非营利医院重视并积极履行社会责任。

联邦中央层面关于要求公立和非营利医院提供慈善医疗的法规始于1946 年的Hill-Burton 法案。该法案要求公立和非营利医院为低收入患者提供免费或者低价医疗服务，由此换取政府对医院建设的资金资助[4]。不过，由于缺乏具体的量化标准加上执行不力，遵守该法案的医院并不多。此后，Hill-Burton 法案在1975 年和1979 年进行了修订，明确法案执行机制并规定慈善医疗的实施标准。Hill-Burton 法案只是将医院提供慈善医疗作为获得政府资金资助的条件，并没有把医院的慈善医疗与免税资格联系起来。

1956 年美国国内税务署(Internal Revenue Service，IRS)开始将慈善医疗作为审查非营利医院免税资格的条件。1965 年Medicare 和Medicaid 列入美国法律，随着医疗保险覆盖面的扩大，对医院提供的免费慈善医疗需求有所减少。对此，IRS 在1969 年将非营利医院获得免税资格的条件由“提供慈善医疗”改为“提升社区福利”。医院提升社区福利的措施包括提供公共卫生方面的建议和提高社区健康水平，同时要求获得免税资格的非营利医院设立社区福利理事会。

IRS 对非营利医院提升社区福利的要求一直持续到2009年，期间美国国会加强了对非营利医院履行和报告社会责任的管理工作。2004 年6 月及2006 年9 月，美国参议院财政委员会(Senate Finance Committee)举行了两次非营利医院联邦免税听证会。美国第110 届国会提出要求医院持续开展慈善医疗，并公布医院慈善医疗情况，报告医院在慈善医疗方面的费用比例。2008 年应参议院财政委员会的要求，美国政府问责办公室(Government Accountability Office，GAO)开展了一项调查，该调查对比研究了IRS 的社区福利标准和各州的实施要求，以及非营利医院提供社区服务内容、计算方法以及报告要求[5]。GAO 的这项研究使得IRS 重新设计了免税组织需提交的免税资格表Form990。

IRS 于2007 年12 月发布Form990 的修订版，并增加专门适用于医院的附表H。附表H 参照天主教健康协会(Catholic Health Association，CHA)社会责任报告标准，要求非营利医院从6 个方面报告其慈善医疗与社会责任年度实施情况。附表H 极大地提高了非营利医院慈善活动及流程的透明度，为非营利医院提高社区健康水平提供清晰明确的行动参考[6]。2010 年3月美国立法通过平价医疗法案(Affordable Care Act，ACA)，ACA 的9007 条款对获得免税资格的非营利医院提出了履行社会责任提升社区福利的要求。按照ACA 的规定，非营利医院要加强与公共卫生机构的合作，评估并采取措施满足社区健康需求，至少每三年进行一次社区健康需求评估，评估结果与医院满足社区健康需求措施的实施情况要对公众公布。

美国非营利医院社会责任报告内容

社会责任是非营利医院为了支持弱势群体的健康需求、提高当地社区的健康水平和福祉所做出的可衡量的贡献[7]。一般而言，美国非营利医院履行的社会责任主要包括：向没有医保或低收入患者提供低折扣或免费医疗、弥补医院在Medicaid 项目中的资金缺口、参与促进社区人群健康的活动、发展促进医疗服务可及性的项目、开展医学研究、提供对医疗专业人员的培训、以及其他有利于促进医院所在社区福利提升的活动。非营利医院履行社会责任遵循的依据可以是国家相关法规如IRS 和ACA 的免税申报条件要求，也可以是医院行业协会的社会责任指南。

1. IRS 对免税医院社会责任报告的要求。IRS 修改版的Form990 于2010 年正式实施，非营利医院申请免税资格需要填写附表H。附表H 将非营利医院的社会责任报告申报分成6 个部分。第一部分是财政补助和其他确定的社会责任成本信息，第二部分是社区建设活动信息，第三部分是Medicare 的盈余或亏空以及可归入财政补助的坏账信息，第四部分是关于申报医院类型的信息，主要分为管理医院和合资医院，第五部分是附属医院信息及其相关社会责任活动内容申报信息。第六部分则是Form990 和附表H 的补充信息。其中第一和第二部分对医院的社会责任活动进行了详细的分类。

第一部分除了报告财政补助的信息，还要报告医院提供的改善社区健康服务和社区福利的措施、健康职业教育、补贴医疗服务、医学研究以及对社区的现金与实物捐赠情况。第二部分的社区建设活动信息报告需要包括社区居民身体健康与居住条件改善、经济发展、医院的社区支持举措、环境发展、医院的领导力发展与对社区居民的培训、医院与相关组织的联盟情况、促进社区健康改善的倡议活动以及医院对劳动力发展的贡献8 个方面的内容。

2. CHA 的医院社会责任指南。美国非营利医院联盟(Voluntary Hospitals of America，VHA)由超过2400 家非营利医院组成。CHA 与VHA 在2006 年发布了《社会责任计划与报告指南》。该指南对非营利医院社会责任进行定义，并解释非营利医院社会责任活动的主要构成内容。非营利医院的社会责任包括：提供慈善医疗、Medicaid 的资金缺口以及为改善社区健康开展的活动。改善社区健康的活动包括特殊疾病筛查、免费诊所、进行学校体检与对医护人员的培训等[8]。2010 年CHA 还发布了判断医院行为是否符合社会责任的指导文件。文件按顺序设置判断医院社会责任活动的内容选项，如果医院的某项活动都符合选项设置的内容，那么该项活动就可以视之为实施了社会责任。该文件构建了一个判断医院社会责任的有效框架，提供了更为详细的医院社会责任判断方法。

美国非营利医院社会责任报告管理机制的启示

1.我国公立医院社会责任信息报告与公开的必要性。从美国非营利医院社会责任信息披露和报告的管理工作发展过程来看，政府是医院履行社会责任的主要管理者和监督者，对医院社会责任的定义也从单一的提供慈善医疗扩展到范围更广、内容更丰富的提升社区福利。虽然美国非营利医院社会责任报告并非法律强制制度，但是通过社会责任报告与免税资格及获得政府财政资金支持的衔接，很大程度上提高非营利医院社会责任履行的积极性。有研究证明在医院社会责任报告要求相对比较严格的州，如印第安纳州，非营利医院会提供更多的慈善医疗与改善社区福利的服务[9]。根据美国医院协会(American Hospital Association，AHA)对2733 家医院提交的附表H 调查的数据，在2016 年的纳税年度，获得免税资格的医院在社会责任方面的平均支出占医院年度总支出的13.7%[10]。而包括税务与医疗保险政策部门以及行业协会的指导性文件，使非营利医院开展相关社会责任活动具有更为明确的方向。

2016 年2 月17 日，中办、国办印发《关于全面推进政务公开工作的意见》中指出：“公开透明是法治政府的基本特征，对于提升国家治理能力具有重要意义。以公开为常态、不公开为例外。重点公开卫生、食品药品等领域”[11]。通过相应的制度设计促进我国公立医院社会责任信息公开，既符合我国公立医院信息公开的管理要求，也是公立医院现代化发展的必然趋势。

2.构建利益相关者参与的公立医院社会责任信息公开体制。美国政治体制使得各州在制定非营利医院社会责任报告规定方面具有很大的自由度，部分非营利医院为了获得更大额度的税收豁免，更多遵循本州的相关规定。而且在评估非营利医院免税资格时，缺乏统一的社区福利、慈善医疗内容标准或者量化标准，使得非营利医院虽然实施了社会责任相关举措，但是没有达到最佳效果。新罕布什尔州43%的非营利医院提供的免费医疗数量达不到德克萨斯州的最低标准，新罕布什尔州也只有一所医院将5%的医疗收入(国家倡议的最低要求)用于慈善医疗[12]。

我国医疗机构以公立医院为主，公立医院社会责任信息公开体制建设并不是由单一的执行主体──公立医院来完成。公立医院的核心利益相关者，包括政府及相关管理部门、医院管理层与医生等员工以及患者。核心利益相关者是公立医院社会责任信息公开体制的主要参与者。政府作为出资人是公立医院社会责任信息公开制度的主要制定者与监督者，公立医院管理层与医生等员工则是医院社会责任的主要执行者，而患者作为医疗服务的需求方则是公立医院社会责任实施的重要反馈方与监督者。公立医院社会责任履行情况报告与监管制度建设，还涉及与公立医院存在预期利益的相关者，比如社会保险部门和商业保险机构、医院社区及其他公众、医药产品供应商。在规划我国公立医院社会责任报告内容指标体系时，应将公立医院与多元化利益相关主体业务往来中承担的法律、经济、慈善和道德相关责任纳入其中。

3.建立符合我国国情的公立医院社会责任报告管理制度。在明确我国公立医院社会责任报告内容的基础上，探索建立以政府指导报告、公立医院自愿报告与行业协会协助报告的管理制度。公立医院相关行业协会充分发挥行业引导作用，制定公立医院社会责任信息报告的参考指标体系，协助和监督公立医院的社会责任相关行为。在移动互联新时代，多元化信息传播载体提升信息传播的速度与覆盖面，网站、微博、微信公众号等多渠道平台是发布公立医院社会责任报告的重要途径。