工作量为基础的手术室护士绩效方案及应用效果分析

□ 林丽肖 LIN Li-xiao 陈淑淑 CHEN Shu-shu 陈思思 CHEN Si-si

护理人员的绩效是其在护理工作中成绩和贡献的外在表现[1]，建立有效的人力资源激励机制，应用科学的绩效考核与薪酬计算方式是调动护理人员积极性的重要一环[2]。目前国内外多数医院手术室采取以单纯工作时间代替工作量计算绩效的方法[3-4]，致使绩效评价维度单一，不能客观反映手术护士的劳动价值与技术难度。以护士工作量为基础结合劳动价值与质量，应用医院信息管理系统提取数据计算手术室护士工作绩效，能客观反映手术护士的工作特点与劳动价值，有效促进手术室工作质量与效率提高[5]。我院2019 年应用以资源为基础的相对价值比率系统管理手术室护士的工作绩效，改变过去单纯以工作时间和手术台次计算绩效的方法，取得满意效果。

资料与方法

1.一般资料。我院手术室共28 个手术间，护士95 名，其中副主任护师5 名，主管护师25 名，护师61 名，护士4 名。学历结构：硕士2 名，本科81 名，大专8 名，中专4 名。工作年限：2 年以下13 名，2 ～5 年26 名，6 ～10 年17 名，11 ～20 年19 名，20 年以上20 名。岗位设置：护士长2 名，临床一线护士87 名，行政后勤辅助岗位6 名，年手术量近5 万台。

2.量化考核概念与内容。量化考核是指应用相对价值比率评估系统计算医务人员绩效的方法(RBRVS)，是通过“定量评估”比较各诊疗项目耗费的资源，制定医疗项目的相对值，结合服务量与服务费总预算，推算货币转换因子，并根据地区调整因子调整不同医务人员的执业成本和风险系数，计算每项诊疗服务的绩效[6]。包含：工作量(Physician Work，PW)、执业成本(Practice Expense，PE，包括直接成本和间接成本)、责任风险(Professional Liability Insurance，PLI)、相对价值单位(R elative Value Unit，RVU，俗称“点值”)、货币转换因子(Conversion Factor，CF)、地理执业费用指数(Geographical Practice Cost Index，GPCI)、修正系数(compensation，CPT)等[7]。计算公式为：医师费=(工作的RVU+成本的RVU+责任风险的RVU)×GPCI×CF。

3.方法

3.1 构建绩效计算方案。将RBRVS 理念应用到手术室绩效管理，对手术护士工作建立量化评价体系，结合手术配合的难易程度和风险系数最终确定手术护士的劳动价值成本[8]。

3.1.1 确定量化指标。(1)工作量指标：占绩效总额80%，包括工作数量指标(包含工作时间与手术台次)和工作质量指标(包含亚专业系数、护理风险系数和体位系数)；(2)职称年资指标：采用系数比例制，占绩效总额20%，其中职称系数80%，年资系数20%。

3.1.2 确定点值(RVU)。(1)工作时间分为直接护理时间和间接护理时间：直接护理时间以患者手术开始到手术结束的时间计算，每小时分值1 分，不足1 小时按照百分比折算；间接护理时间以护士入手术室到出手术室总时间减去直接护理时间计算，每小时分值0.5 分，不足1 小时按照百分比折算。(2)手术台次：每台分值0.3 分；(3)亚专业系数与风险系数：应用德尔菲法咨询各专科手术主刀医生进行权重赋值，并经过对手术室护士的3轮问卷调查确定最终权重系数后公示，80%人员通过后结合医院重点发展学科等因素确定最终赋值，依据手术名称分别赋值5，4，3，2，1 分；(4)体位系数经专科组长讨论确定需要使用专科体位支架的手术体位赋值每台0.3 分。

3.1.3 确定单价CF 值。(1)CF 值取手术室上年12 个月发放绩效总额折算到每小时后的平均单价。(2)职工职称单价：职工职称系数以上年人力资源部下发文件确定的职级系数为准。系数价值=当月手术室总收入金额×20%×80%÷系数总和。(3)职工年资单价：年资系数根据护理部对手术室绩效管理下发的文件确定：1 年(0.1)，2 ～5 年(0.2)，6 ～10 年(0.4)，11 ～15 年(0.5)，16 ～20 年(0.6)，21 ～25 年(0.8)，25 年以上1。

3.2 量化指标计算

3.2.1 工作量计算。(1)每日工作量分值=时间工分+台次工分+亚专业系数工分+风险系数工分+体位系数工分，其中时间工分=工作时间之和(C)+超时奖励工分(C1)；(2)月工分总量=日工分总量的累计和(每日工分累计总和)；(3)职工月绩效=核定单价(CF)×月工分总量+职称年资量化分值。

3.2.2 奖励机制及计算。(1)超时奖励计算：为体现超时劳动价值补贴，工作超时奖励分值(C1)参考劳动法规定，8 小时工作时间内无超时奖励，超出8 小时部分每1 小时按2 小时计算(直接护理时间超5 小时，间接护理时间超3 小时)。(2)其他项目计奖：特殊项目不计算工分、不纳入总量，直接以津贴方式予以每月发放。①岗位津贴：主要给予专业组长和临床带教单项每月补贴。②周六周日值班择期手术在日积累工分基础上增加50%。③后勤辅助岗位按临床护士平均绩效分配，临时替代辅助岗位的员工按每日平均绩效折算；④科研和文章：科研立项、文章发表由科室审核后一次性奖励。(3)绩效扣减及计算方法：护士违反科室规定扣分与护理质量检查扣分项目每扣1 分按0.3分扣除在绩效分值总额内。病假事假按照医院制度执行，带薪休假如年假、产假、婚假以及外出进修学习，按照每日8个工分计算。

3.3 应用效果

3.3.1 数据来源。由医院信息系统(HIS)、手术麻醉系统及企业微信平台提取数据。工作时间数据与手术台次分值均通过手术麻醉系统后台按规则直接提取；体位系数提取须过滤平卧位、垂头仰卧位；亚专业系数和风险系数由手麻系统通过手术名称直接赋值，同一台手术有多个风险系数赋值时取分值最高的一项。

3.3.2 对象与指标。采取整群抽样法，将2018 年7―9 月量化考核前(对照组)与2019 年7―9 月量化考核后(观察组)3 个月进行比较观察。观察指标选取体现手术室运行效率与护士工作效率的指标：首台手术准时开台时间、首台术前准备时长、连台手术间隔时长、每台手术平均时长、护士加班时长，以及护士直接工作时长与间接工作时长。

4.统计学方法。经由HIS、NIS、手麻信息系统及企业微信平台提取基础数据，使用SPSS23.0 软件进行数据统计分析，工作量描述使用均数±标准差，采用t检验；计数资料使用率和百分比表示，采用χ2检验，p＜0.05 有统计学意义。

结果

1.量化计算后体现手术室运行效率与护士工作效率的首台术前准备时长从1.19 小时降至0.53 小时，接台手术间隔时长从平均0.62 小时降至0.33 小时、每台手术平均时长从平均2.79小时降至1.94 小时、护士加班时长从2.66 小时降至1.45 小时，4 项指标观察组均优于对照组(p＜0.05)，见表1。

2.量化计算后观察组首台手术准时例数达到1430 台，准时率从50.97%提高到75.11%，优于对照组(p＜0.05)见表2。

3.量化计算后整体工作时间里直接护理时间明显提升，达到总工作时间的73.22%，观察组明显高于对照组(p＜0.05)，见表3。

表1 两组护士工作效率(h，±s)

表1 两组护士工作效率(h，±s)

注：对照组手术量10614 台，观察组12246 台

指标 对照组 观察组 t p首台术前准备时长 1.19±0.36 0.53±0.54 10.43 ＜0.001接台手术间隔时长 0.62±0.47 0.33±0.38 6.02 ＜0.001每台手术平均时长 2.79±0.77 1.94±0.35 9.21 ＜0.001护士平均加班时长 2.66±0.89 1.45±0.64 8.35 0.000

表2 量化考核前后首台手术开台准时例数[n(%)]

表3 量化考核前后两组护士工作时间

讨论

1.科学合理的绩效计算方案有效调动护士工作积极性与主动性。目前国内多数手术室采取单纯以工作时间计算绩效的做法[4]，容易导致护士只注重工作时间的长短，在工作中出现故意拖延晚接患者，首台手术开始过晚，接台手术间隔时间过长，难度大时间长的Ⅲ、Ⅳ级手术不愿意上的情况时有发生，这与绩效计算方法不够科学有一定相关性[9]。以工作量为基础、多维度评价的绩效计算方式能更加客观准确地反映护士的劳动价值。方案中间接护理时间单位价值只是直接护理时间单位价值的一半，体现了不同劳动强度价值的差异，利于改变护士故意拖延时间以增加个人绩效的现象。由表3 看出观察组三个月的间接护理时间，从占比45.37%降到26.78%，方案实施后间接护理时间缩短证明护士提高工作效率的意愿明显提升。由于间接护理时间价值折半，浪费时间损失的是自身利益并且减少获取更多报酬的机会，护士通过新的价值取向纠正了过去“偷懒同样获利”的错误思想。

2.以工作量为基础的绩效计算方案有利于提高手术室工作效率。首台手术准点开台率和接台手术时间是评价手术室运行效率的重要指标[10]，首台手术准点开台率对维持手术室的基本节奏和使用效率至关重要[11]。而接台手术管理的质量直接影响手术室的效率，关系到手术间利用率的高低[12]。美国一些医院手术患者在预约时间的手术准时切皮率高达76.0%[13]，择期手术首台开台时间的延迟降低手术室整体运行效率，护士加班现象严重。我院通过以工作量为基础进行的绩效核算更注重护士工作中的直接护理时间，促使护士上班即进入工作状态，早接患者入手术间，提早做术前准备并主动督促麻醉师的工作进度及手术医生的准点到达，改变过去护士交班后吃早餐、在更衣室逗留，接台手术寻找各种原因晚接患者甚至午饭时间将手术间空置等不良现象。绩效改革后首台手术准时率(术日晨9 点准下刀)从50.97%提高到75.11%，接台手术间隔时间从平均0.62±0.47小时降至0.33±0.38 小时。工作时间内直接护理时间明显提升，达到总工作时间的73.22%，证明该绩效方法能发挥护士主观能动性，提高工作效率，达到手术室单位时间内工作效率及手术间使用率提高的目的。

3.多维度的绩效方案考虑护士的劳动付出与职业成长。绩效管理体现了护理质量管理的公平、公正、客观与持续性，确保了护理质量的稳定，强化了护士的责任意识和绩效意识[14]。在本方案中充分考虑手术的专业难度与风险系数以及工作的复杂程度，给予较高的分值，以体现手术护理工作中不同的技术含量、风险与责任的差别，工作能力强、经验丰富、身体素质好的护士更愿意配合难度大、时间长、风险高的手术，如心脏、胸科、器官移植、骨科关节脊柱、脑外科等专科手术，以获取单位时间内更高的价值收益。职工职称和年资的赋值充分考虑高职称高年资护士在工作中的骨干带头作用，以调动护士的进取精神，工作中认真学习，提高自身素质与工作能力，保证高质量、高效率完成护理任务。超时加班奖励给加班的护士给予补偿，弥补人力资源不足导致的加班，稳定护士情绪，减少加班怨言，有利于维持加班时间内的工作质量。专业组长特殊计奖支持专业组长的额外付出，促进专科手术配合的发展与提高。科研论文计奖鼓励员工利用业余时间钻研专业学术，了解专业发展动向，为手术室专科护理的整体质量提高大有裨益。

4.数据的提取体现绩效计算的客观与公平公正。量化数据全部运用医院信息系统后台自动采集，确保客观、合理、公平，避免人为误差，保证数据真实性[15]。同时每位员工可登录企业微信平台查询自己的原始数据，科室也每月定期公布绩效各部分数据供大家查对，并安排科室“经管会”成员为每位员工核对数据准确性，确保公开透明、正确无误。为减少员工间绩效差距，排班时护士长以上月工作量作为护士排班的参考依据。

小结

以工作量为基础的多维度护士绩效计算方案体现多劳多得、优劳优酬的原则，主张技术风险、责任风险与绩效薪酬成正比，强调向苦累岗位、高责任和高风险岗位倾斜，为护士创建良好的工作环境与组织气氛，增强护士的竞争意识，调动工作积极性并提高其工作责任感[16]。量化计算对于不同科室岗位的护理人员与后勤辅助护士的劳动强度、风险程度以及难易度难以建立一套统一的测量标准[17]，因受本科室人力资源及工作岗位不同的制约，以工作量为基础的量化考核方案不能体现辅助岗位的劳动价值，只能采取领取平均奖励的办法，其科学性和适用性有待进一步完善。