计算机导航辅助在上颌骨肿瘤切除术中的应用及护理配合研究

魏文心

（南京大学医学院附属口腔医院，南京市口腔医院 江苏南京 210008）

上颌骨肿瘤作为口腔颌面外科的常见病、多发病时常受到相关研究者的重视，现有的治疗手段主要仍以外科手术切除为主，而上颌骨复杂的解剖结构也为术者带来了一定的挑战性。解剖上上颌骨是面部中份结构的基石，其结构为“一体四突”，不仅参与面部中份外形轮廓构成，更参与眶底、颧上颌复合体、鼻腔以及口腔等各种面部重要结构的组成，对面部功能的行使和发挥具有重要作用[1]。同时上颌骨肿瘤术中切除边界的选择较为困难，术后缺损的修复和重建问题也成为当下国内外的颌面外科研究的热点之一。随着数字化导航技术的兴起，为经计算机导航下手术精确切除上颌骨肿瘤这一系列术式的发展提供了契机与方向。本院自引进AccuNavi-A 导航系统后，一直大力推广其在临床上的应用，于导航引导下成功完成上颌骨肿瘤手术13 例，术前常规采集颌面部三维重建CT 数据，应用数字化设计继续进行模拟手术设计，术中依照设计方案于计算机手术导航系统辅助下行精确切除。现将围手术期手术相关资料及护理配合经验总结如下。

1 临床资料

1.1—般资料

本临床研究收录自2015 年2 月至2020 年4 月于本院口腔颌面外科行导航辅助下上颌骨肿瘤切除患者13 例。入选患者已排除相关手术禁忌且符合手术指征，并已行CT 三维重建并制定虚拟手术手术方案。13 例患者同意并签署导航手术治疗同意书，于计算机导航下的行上颌骨肿瘤手术切除治疗。在全部入选患者中男性10 人，女性3 人，年龄23～72岁，其中右侧上颌骨肿瘤患者6 例，左侧3 例，双侧4 例。

1.2 术前设计

术前常规采集患者本院CBCT 原始影像数据，由经治医生完成数字化颌骨重建并确定模拟手术设计方案，导入AccuNavi-A 系统，在系统上再行确认手术方案及定位配准点。一般配准点选择利用颌骨上解剖标志明显、易于定位且相对较为恒定的结构如切牙近中切点、尖牙牙尖、磨牙颊尖等行系统精确度的检测。

1.3 手术方法

手术均采用静吸复合全身麻醉，患者取去枕平卧位，可适当垫肩，待全身麻醉并插管成功后，术区常规消毒铺巾。通过自攻螺钉将参考架固定于额骨上，确认参考架的反光球阵列平面面向红外位置传感器。继于参考架的中点进行原点配准以实现计算机图像和手术现场的交互，而后在患者对应部位选择与图像相对应的设计的配准点以完成点配准操作，5个配准点依次配准结束后，计算机软件上出现配准误差在1mm 以内。完成上述步骤后，即可实现计算机图像与手术现场的实时对应。入路打开后，可以选择几点来再次检测配准，确保定位精确性[2]，在手术导航系统辅助下确定肿瘤切除的边界，标记边界位置，随后按照术前设计的手术方案进行手术，切除时不断使用探针确定手术的位置确保手术安全。术毕取下参考头架，最后关闭手术切口并整理手术物品。

1.4 手术结果及随访

术程顺利，患者无感染等术后不良反应，恢复良好。患者出院后常规对所有入选患者进行随访，截止到2020 年4 月，入选13 例患者除2 例术后因鳞癌复发去世，1 例失访外，余10 例患者术后均预后可，无复发，功能行使诉可。

2 护理配合

2.1 术前准备护理要点

2.1.1 术前访视及心理护理。上颌骨肿瘤切除手术难度大，麻醉插管及手术设计多样，手术切口及入路多，术前要充分了解手术计划及麻醉方式，术前访视时核对术区情况、备皮情况并充分了解患者的全身状态，做好术前压力性损伤评估及深静脉血栓评估，并备好硅凝胶垫及柔软辅料，避免围手术期压力性损伤的发生。上颌骨肿瘤患者往往伴随着面容畸形伴发功能障碍，会对患者心理带来巨大影响，患者心理状态往往比较复杂，术前正确的心理疏导能使患者对手术产生正确认知而配合治疗[3]。

2.1.2 器械准备。术前根据手术计划准备可能需要使用的器械，如上颌骨肿瘤切除手术器械，蛇牌动力系统及配套锯片球钻、脑压板、上颌骨骨凿等，如肿瘤波及眶下则备好眼科器械及整形器械。导航相关器械也要于术前一并核对和调试，如导航系统工作站、传感器与接收器、工作软件、注册器、引导棒、反光球等[4]。

2.2 术中配合

2.2.1 铺巾、眼部、口腔及气管插管的护理。消毒完毕后，包头需以暴露发际线前端为宜，勿触碰导航器械使其偏移。器械护士事前准备针线，提醒医生将患侧上下眼睑缝合，方便术中操作，并涂抹金霉素眼膏进行保护。口腔内使用稀释碘伏消毒，口唇涂布金霉素眼膏保护，电刀及其他动力设备可佩戴安全防护套，避免术中损伤口唇。患者面部不能有过多的透明贴膜，为了手术安全，避免术中气管插管脱出，器械护士可准备针线，并提醒医生将气管插管妥善固定在鼻部较隐蔽的区域（鼻中隔区域）[5]。

2.2.2 器械护士配合。（1）常规患者可以使用头带式参考架固定，复杂及要求精确导航患者仍需侵入式操作，即用钛钉将导航仪基座固定在颅骨上。固定时力度要适中，过紧取钛钉时容易折断；过松基座固定不稳，影响导航的准确性。（2）上颌骨肿瘤切除术术中应用手术器械种类较多，需关注手术进程和步骤并熟练配合，术前要充分与手术医生进行沟通，确认是否需要准备特殊钛板或钛网等植入物。（3）术中需根据手术操作步骤进行相应的器械配合。（4）密切观察颅骨参考架情况，避免术中移位影响导航数据的准确性。旋紧反光球并检查反光球表面反光层的完好性，保证其表面清洁干燥无血迹，确保红外线接收器能够准确识别，能够配合手术医生在术中把握导航设备的应用时机;肿瘤切除过程中，应用蛇牌动力系统时必须确保局部冷却降温，器械护士应备好4℃无菌生理盐水以冲洗锯片与骨的接触部位达到确切冷却。（5）肿瘤完全切除后，用37℃灭菌低渗注射用水冲洗创面，可使散落在外的肿瘤细胞肿胀破裂，以达到预防癌细胞种植性转移的目的。（6）关闭伤口时，准备大量碘仿纱条压迫切除部位并进行填塞，碘仿对组织刺激小，具有促进肉芽组织新生和伤口愈合、压迫止血的作用[6]，并保证面部外形基本不受影响。

2.2.3 巡回护士配合。（1）导航系统仪器合理安排布局，接收器下禁止站人，避免影响接受效果。术前检查导航设备工作情况及软件运行情况。（2）检查各种手术用品是否准备齐全，仪器设备处于备用状态，建立静脉通道，执行医嘱。（3）行Weber-Fergusson 术式患者无法使用眼贴，要针对眼部进行着重保护，手术结束后患者仍处于麻醉状态时再次用无菌生理盐水对眼部进行彻底冲洗，将眼内积存物冲净。（4）由于上颌骨肿瘤术中出血量大，术中应严密记录患者出入量及血气分析结果变化情况，根据需要进行输血补液等操作，术中密切观察患者受压力点情况，防止围术期压力性损伤的发生。（5）与器械护士仔细核对物品及器械数量和完整性。（6）术中使用导航定位时，应注意与术者配合调整导航仪器的位置及各项参数。

2.3 术后护理

手术结束协助医生完成伤口区包扎或外固定。术后核对手术器械，完成清洁及消毒工作。准确记录术中冲洗用液体量，协助麻醉医生评估记录出血量。与外科医生仔细检查核对患者体内置入碘仿纱条数量及钛网钛钉数量等。

3 讨论

上颌骨肿瘤切除手术术中操作除了口腔颌面外科外，还包括眼科、耳鼻喉科、神经外科、肿瘤外科和整形外科等多个学科领域，由于术程的复杂多变，这对术者提出了很高的要求，紧密而精确的术中护理配合是手术所必需。专业的器械和数字技术的引入使得相关护理人员必须更加清晰地理解和认识术前的设计方案，对新程序和流程也必须明悉，而导航系统的引入在增加了手术精度的同时也增加了手术中医护配合的难度[8]。就本文中导航系统为例，护理人员除常规术前准备外，还要提前对导航系统进行相关术前准备，以其能在术中发挥最大效能，减少手术时长，使计算机导航设备发挥最大作用。

综上所述，应用计算机导航辅助上颌骨肿瘤切除手术治疗具有较强的临床意义。而围术期的护理配合是成功施行此类手术不可或缺的一环，因此需广泛总结经验，完善手术护理配合流程，以求最大程度提高手术时效，努力为患者提供更好的服务。