全身麻醉对剖宫产产妇与新生儿医疗结局影响的研究进展

李新洪

（武鸣区妇幼保健院，广西 南宁，530199）

产科中肥胖、并发症及瘢痕妊娠率上升，剖宫产率呈现升高趋势。剖宫产临床指征包括妊娠合并内科疾病、产程停滞、头盆不称、前置胎盘、臀位等。为保障术式顺利开展重要前提为适宜麻醉方法[1]。剖宫产术极易受到麻醉方法影响，如何选择麻醉药物及麻醉手段往往会影响剖宫产手术临床效果[2]。对麻醉方式选择上，其原则为确保新生儿、产妇安全性。全身麻醉下效果明确、起效快及用量少、镇痛全，满足术后镇痛及手术时间较长需求等多个方面优点，被广泛用于剖宫产术麻醉[3]。近10 年来，我国剖宫产产妇中全身麻醉占比为0.92%～1.98%，但尚未开展大范围全身麻醉及产妇及娩出新生儿安全性研究[4]。文章就全身麻醉对剖宫产产妇与新生儿医疗结局影响如下分析，具体如下。

1.全身麻醉对母体影响

目前剖宫产手术实施中全麻并发症为产科麻醉相对死亡主要原因。产科全麻会引起气道问题引起产妇死亡。研究指出[5]，1991～2002 年美国孕产妇中，麻醉相关死亡率为1.2/100 万，相比较1979～1990 年下降59%，认为与剖宫产全麻应用减少相关联。同时，若产妇合并肥胖、舌体肿大、咽喉及气管黏膜水肿等，往往会引起呼吸困难，以妊娠高血压患者多见。研究指出[6]，465 例剖宫产全麻患者中，1 例合并困难插管，经声门上气道工具成功解决通气问题，而产妇困难气管插管发生率占比为0.21%，为此，剖宫产全麻归为一类安全、风险性较小麻醉方式。目前尚未产科手术麻醉、非产科手术麻醉在困难气道发生率、死亡率相关研究，产妇死因分析上，与误吸、食道插管所致低氧血症关系紧密。多数紧急状态下，产科插管实施过程中，往往气道准备不充分、困难气道设备未及时到位、麻醉医生缺乏经验，上述因素综合下，均作为产科全麻气道不良事件发生率增加重要因素。产科全麻气道管理上，术前充分对产妇气道、经验麻醉医师实施紧急插管同样可降低产科全麻气道相关并发症。但各种困难气道中设备应用增多，可选择可视喉镜、喉罩以及纤维支气管镜辅助插管。

产妇死亡重要因素之一为胃内容物误吸，目前多数学者针对上述问题，引进多种措施降低反流误吸发生率，包括抑酸药物、气管插管前避免面罩加压通气等。剖宫产全麻术式中误吸发生率为1:900 到1:1547 不等。多数研究指出[7]，气管插管可防范误吸发生率，但常规插管无法降低母亲误吸所致死亡风险性。对误吸反流时间段分析中，以诱导插管、拔管苏醒期多见，与喉镜暴露、气管导管置入及拔除时对咽喉部位刺激所致，因此，反流误吸概率并非一定高于气管插管。产科全麻中喉罩应用增多，以胃管置入中喉罩使用量增多，可有效防范产科全麻反流误吸发生率。目前常见喉罩类型包括Supreme、ProSeal，患者应用下通气效果、脉搏血氧饱和度与气管插管患者无显著差异性。

2.全身麻醉对新生儿影响

2.1 全身麻醉对新生儿结局与发育影响

目前对紧急剖宫产评价及其临床实践质量关键指标为分娩间隔，一般认为确保母婴安全时限指标为分娩间隔＜30min。研究指出[8]，全身麻醉下产妇紧急剖宫产分娩间隔时间相对缩短，可有效改善母婴整体结局，但对部分结局指标，如全身麻醉下脑源性神经营养因子对新生儿神经发育影响、全身麻醉对新生儿自闭症影响等，目前存在一定争议。一项回顾性研究指出[9]，剖宫产产妇进入手术室至手术开展间隔时间分析中，全身麻醉下产妇进入手术室到开展手术间隔时间显著缩短，与新生儿短期良好结局呈现负相关，表现为5minApgar 评分≥7 分新生儿占比偏低。研究指出[10]，对剖宫产母婴结局分析中，与椎管内麻醉相比较中，全身麻醉中新生儿1min Apgar 评分及脐血PH 值相对偏低，且入住新生儿重症监护室、病死率显著偏高。脑源性神经营养因子归为神经营养蛋白关键成员之一，神经元组织中发挥着关键作用，与神经发育、可塑化过程关系紧密。监测新生儿脐血、外周脑源性神经营养因子，全身麻醉中新生儿脐血脑源性神经营养因子水平偏高，为此，麻醉方式会影响脑源性神经营养因子水平。

2.2 全身麻醉药物对新生儿短期结局影响

目前尚不明确剖宫产实施中全身麻醉对新生儿影响机制，但全身麻醉药物在其中发挥着关键作用。阿片类作为经典镇痛药物，为全身麻醉不可替代药物之一。研究指出[11]，相比较剖宫产全身麻醉中不使用阿片类药物，与使用阿片类药物镇痛效果、Apgar 评分比较，两组无显著差异。一项有关阿片类药物对新生儿影响研究分析得出[12]，瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼给药中对新生儿1minApgar 评分比较中，无显著差异，芬太尼降低新生儿5minApgar 评分，瑞芬太尼、阿芬太尼无显著影响。进而指出，不同阿片类药物对新生儿所产生影响不同，用药过程中，需考虑阿片类药物药效动力学、药代动力学特点，降低对新生儿不良影响。

3.小结

近些年来气道管理工具进步、超短效麻醉药物广泛应用下，逐步提高剖宫产全身麻醉安全性，剖宫产患者围产期死亡中，全身麻醉并非为高危因素。但全身麻醉仍然对母婴结局存在一定负面影响，剖宫产术后产妇切口感染、窒息等发生率相对提升。因此，临床实践开展中，剖宫产手术患者，以不具备椎管内麻醉绝对禁忌症患者，需谨慎应用全身麻醉，而需要实施全身麻醉剖宫产患者，早期干预术后不良结局，最大程度改善母婴结局。