区域医联体模式下大数据医疗和智慧养老相结合精准服务模式研究

■ 王海鹏 柴晓芸 盛俊宇 吴学勇

根据2019年中国统计年鉴统计，截至2018年我国65岁及以上的人口已经达到1.67亿，占总人口的11.9%。截至2018年底，上海市65岁以上户籍人口297.27万，占全市总人口的14.95%，大大高于全国平均水平。随着人口老龄化形势的不断加剧，老年人对医老养老服务需求增高，医养结合势在必行。当前我国医疗机构和养老机构相对独立，医养结合服务内容结合程度不高，机构间不能有机对接，资源无法共享，老年人在面临日常生活与健康双面困境时得不到及时有效的全方位帮助，只能经常在家庭、养老机构与医疗机构之间往返[1]。本研究依托国家老年疾病临床医学研究中心，旨在医联体框架下，在医养大数据支持下，探索医养结合的新模式。

1 技术方法

1.1 “华山医院-静安”医联体模式

通过联合区域内的三级医院、二级医院、基层医院以及社区医院，依托三级医院专科技术优势及带头作用，强化社区卫生机构能力建设，鼓励康复和护理机构发展，合理利用资源，分工协作，形成一个阶梯形的健康管理闭环，为该区域内的群众提供便捷医疗服务[2]。上海“华山医院-静安”医联体组建于2010年，是一种“3+2+1”紧密型联合的模式，实行统一运行管理、统一资源调配[3]。2017年5月国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[4]，全面启动多种形式的医疗联合体建设试点。在当前医联体趋势的推动下，“华山医院-静安”医联体逐步发展为以复旦大学附属华山医院为依托、上海市静安区中心医院为平台、上海市第四康复医院和上海市公惠医院为支持、静安区南部5家社区卫生服务中心（曹家渡、静安寺、石门二路、江宁路和南京西路）为基础、联合区域内主要医疗护理机构和养老机构的区域医养结合医疗联合体。

1.2 国家老年疾病临床医学研究中心平台介绍

2016年7月复旦大学附属华山医院作为牵头单位联合中山医院、华东医院和静安区中心医院获得国家科技部、国家卫生计生委、中央军委后勤保障部、食品药品监管总局认定国家老年疾病临床医学研究中心。我院作为国家重点研发计划医养结合支持解决研究项目（华东）研究中心示范基地和上海静安区域“健康老龄化”示范基地，在开展医养结合模式探索具有无可比拟的优势。依托区域“华山医院-静安”医联体，构建以区域内医老、养老机构和社区卫生服务中心为基础的初级医老养老服务网络，构建静安老年医学中心网络协作单位和老年共病联盟。

1.2.1 老年健康综合评估和生物样本研究。老年人群逐渐呈现身体系统生理储备减少，机体脆弱性增加，维持自稳能力降低的衰弱表现。衰弱个体生活质量低下，应对外界较小的刺激即可引起负性临床事件的发生。如果在未识别衰弱的情况下进行常规的医疗干预，衰弱老人将遭受更大的风险和危害。

目前国内对于老年衰弱症缺乏统一的评估诊断体系，研究还处于起步阶段，干预措施也缺乏循证医学证据。因此，通过老年综合评估获取老人健康大数据，准确评估其健康指标、衰弱状态，发现衰弱转归规律并监控，进而实施早期干预措施，将全面提升老年疾病的防控水平。医院建有老年综合评估中心，同时依托区域内医养结合的医联体网络，建立12家老年综合评估站点，开展下辖区域65岁及以上老年人群的综合评估和老年人血样采集工作。现已建成5 000人的上海中心城区老年健康人群队列，采集有关联信息的血样12万份存储于老年疾病生物样本库，完成基础健康数据库的建立。通过每年2次随访，对老人健康状况的跟踪测评，实现对研究队列人群的死亡以及住院事件的长期随访监测体系，通过对老年人群生物学年龄的健康评估，进而对老年人的共患病、失能、失智进行及时的干预，为后期老年人健康、疾病诊断与药物研发等生物医学研究提供资源。

1.2.2 老年多病共存诊疗模式。国内外研究数据显示91.7%的社区老年人患有1种慢病，76.5%患有两种及以上慢病[5]。共病不仅导致老年人发生不良事件和死亡的风险显著增加、机体功能状态下降，而且使得医疗决策变的复杂和棘手[6]。现有的专科诊治模式经常会造成多重用药、治疗不连续、过度医疗等问题，无法有效应对老年人长期患病、多病共存、临床变化快、治愈难的疾病特征。因此，围绕老年人共病进行综合评估与诊治、构建共病防治框架具有重要事件指导意义。我院自2017年开展老年多病诊治联合门诊，针对老年患者多重慢病共存的特点，在老年综合评估的基础上，全面了解老年患者的躯体功能、精神心理、认知、共病、社会支持及个人意愿等各方面的情况后，有针对性地给予“全人”干预，精准治疗，为老年多重慢病共存的患者提供用药、康复、护理、营养指导等服务。目前，老年多病诊治专家联合门诊作为医养结合精准服务模式的一个支持平台，结合区域医联体分级诊疗工作的不断推进，通过设立门诊窗口、医联体网络单位转诊等途径预约就诊，接收区域内社区卫生服务中心及养老护理机构转诊的老年共病患者，理清老年共病安全用药管理的关键环节，构建多学科合作、多级管理的老年人安全用药管理模式，为老年人提供更优质的个性化精准治疗方案，促进老年慢病诊疗的科学化和规范化，提高老年人的生活质量。目前共举行会诊13期，会诊28人，培训全科医生25人次。此种形式得到了老年患者的欢迎，针对就诊环境、预约等候时间、诊疗过程、诊疗结果等方面进行的患者满意度调查，满意率达到96.1%。患者通过多学科会诊，病情较轻的给予治疗方案，进行随访；对于需要住院的患者转入老年中心病房或者华山医院进行进一步诊疗。

1.2.3 老年医学中心病房。上海市静安区中心医院“老年中心病房”是继老年疾病生物样本库建成后的又一国家老年疾病临床医学研究中心实体项目。病房主要收治需要住院诊疗的老年患者，是老年多学科门诊的延续和保障。老年医学中心病房通过老年综合评估、多学科团队照护、合理及时的安全出院计划以及适宜的病房环境设置等关键技术，关注并处理所有对老年人重返“健康”生活有影响的方面，包括营养状态、躯体活动能力、认知功能和其他老年综合征。对老年慢病患者进行诊疗、护理和康复，从而达到快速康复和重返家庭的目的。中心病房致力于探索社区虚拟医养结合平台建设与主动健康应用，老年人健康风险评估与报警系统研究，医养结合机构服务标准与综合质量评价体系研究，医养大数据支持下的老年人群健康队列研究，为老年慢病研究和新药研发的临床应用贡献力量。

1.2.4 远程医疗服务平台。远程医疗服务平台在详细分析医养结合精准服务模式实际工作需求的基础上，结合物联网技术和信息处理技术，围绕老年主动健康、区域医老-养老-助老搭建医养结合交互平台。平台含多元化功能模块，包括远程监护、远程病历档案管理、远程会诊/MDT、规范化教学培训、云存储、云PACS/RIS、移动影像/云胶片、云质控、医学直播在线社群等多种功能。实现区域内医生之间以及医患之间的全方位远程视频交流，同时实现区域内患者病案资料的全面共享，为医护人员和患者之间建立起安全便捷的远程可视化救治平台。2018-2019年，我院开展影像诊断、心电诊断、超声诊断等远程医疗服务量为103 226例次。

1.2.5 区域医联体老年人群健康大数据信息化管理平台。通过搭建社区虚拟医养结合平台，建设区域老年人健康综合评估信息库，在医养大数据支持下开展分级养老，利用老年多学科诊疗门诊、老年中心病房和远程医疗服务平台，以上下联动、线上线下、衔接互补、相互推动的医养服务体系为抓手和突破点，适应老年人多层次健康需求，为区域内老年人提供全方位的精准医老养老模式。在医疗资源配置得到优化的同时，使基层医疗养老机构服务能力得到提升，改善机构内养老照护服务和老年慢性病治疗管理，提高老年人日常生活质量，提供包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等6个方面服务（图1）。

图1 区域医联体老年人群健康大数据信息化管理平台

2 效果分析

2.1 资源整合

依托区域医养联合体，结合本单位的专科特色，促进医疗技术人员上下流动，互补短板，开展坐诊、会诊、查房、培训、科研等帮扶工作，为老年人提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务。通过优化区域卫生资源配置，面向社区居民开展糖尿病、胃癌、甲状腺疾病、脑卒中、心血管等疾病的预防与诊治工作，其中“糖尿病三二一”项目建设成果最为显著，实现了静安区糖尿病患者数据库与居民健康档案、家庭医生工作站联通。同时形成了一支社区医护专业队伍，疾病筛选近万人，完成糖耐量确诊试验千余人，开设专科门诊，是区域糖尿病控制达标率从33%上升至65%[3]。

2.2 辐射带动

通过远程医疗平台为老年人养老和慢性病干预提供便捷服务，节省大型综合医院下派专家的人力、物力、财力，扩大服务半径，从社区卫生服务中心延伸到区域内养老护理机构，使专家足不出户就能够及时为基层疑难病例给出诊疗、护理、康复意见，避免老年患者医路奔波，进一步提升了优质资源的使用价值。

2.3 大数据医疗下智慧健康养老

“智慧养老”是对传统养老服务进行改造升级，实现信息技术、人工智能、互联网思维与医老养老服务相融合。建立智慧老年健康信息管理服务平台和老年人基础数据库。依托信息化技术，打通医联体内部不同水平、不同级别医疗养老机构的信息化系统。通过整合区域内的居民健康体检、住院系统和门急诊、老年人健康综合评估等数据，与区域内成员单位共享，打造覆盖家庭、社区和机构的智慧健康养老服务网络，推动老年人的健康和养老信息共享、深度开发和合理利用。为机构制定有针对性的医老养老服务，实施个性化医养服务提供依据。以老年健康大数据为核心，充分了解老年人的健康状况，将老年人精准地分为健康、基本健康、不健康和生活不能自理4类，根据老年患者需求引导老年人分流至不同医养机构，接受医疗、护理、康复、生活照护等服务。在避免有限的医疗资源浪费情况下，同时也减少老年人的养老成本。

3 体会

依托国家老年疾病临床医学中心和医联体平台，建立医养结合的医联体网络建设，通过老年健康综合评估和生物样本库，老年医学中心病房和远程医疗平台，形成区域性老年健康多元数据库，建立社区虚拟医养结合平台。以健康综合评估为基础，满足老年人多样化需求，开展不同年龄、不同健康状况及养老需求评估工作，明确机构服务对象，实现分流服务，即普通有生活自理能力的慢病老人，可通过医疗机构定期检查解决康复问题，急性病或常年卧床老人应重视全面生活护理，提供重大疾病康复服务、临终关怀等。从长远来看，利用医养大数据支持，探索产业链医养服务的主动健康管理平台，积极推进研究成果的转化应用，不仅有利于有效解决老龄化问题，还有助于老年人生活得更幸福。