接种23价肺炎球菌多糖疫苗偶合肾病综合征1例报告

陈慧明，邹于生

（于都县疾病预防控制中心，江西 于都 342300）

2017 年8 月，赣州市于都县某接种门诊1 名儿童接种23 价肺炎球菌多糖疫苗（23-valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine，PPV23）后，第2 天开始陆续出现颜面部、腹部及双下肢浮肿，经住院治疗诊断为肾病综合征。县预防接种异常反应调查诊断专家组通过现场调查、查阅文献，结合患儿临床表现、实验室结果和治疗情况，认为受种者肾病综合征诊断明确，不属于预防接种异常反应，属于偶合症，现报告如下。

1 病例资料

1.1 基本情况 患儿，男，出生日期2013 年12 月14 日，为第1 胎足月顺产，在福建某卫生院出生，出生体重3.8 kg，母乳喂养至1 岁，平素体健，对头孢类药物过敏，否认家族遗传病史及其他药物过敏史，否认外伤、手术史。出生后按常规免疫程序接种了23剂次免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗，其中多糖类疫苗接种了5 剂次，分别为A 群流脑多糖疫苗和Hib 疫苗各2 剂次，A+C 群流脑多糖疫苗1 剂次。既往接种均未见异常。

1.2 发病就诊情况 患儿于2017年7月31日上午8 时46 分左右在于都县某接种门诊常规接种了1 剂次PPV23。据家长诉，次日上午7 时30 分左右颜面部出现浮肿，未予处置。8月2日晨起时颜面浮肿加重，同时腹部及双下肢出现浮肿，即至于都县人民医院门诊就诊，查体：体温36.7 ℃，神志清、精神可，呼吸规则，颜面及四肢呈非凹陷性浮肿。辅助检查：血常规示：白细胞10.91×109·L-1，中性粒细胞41.4%，淋巴细胞45%，C-反应蛋白：0.5 mg·L-1，尿液分析示：蛋白（+++），镜检白细胞1～3/HP。初步诊断：浮肿待查，肾病综合征？拟住院治疗，家属拒绝。

8 月2 日下午，患儿拟“浮肿查因：肾病综合征？急性肾小球肾炎？”入住于都县第二人民医院，入院后完善相关检查：肝功能：总蛋白39 g·L-1、白蛋白18 g·L-1、总胆固醇8.41 mmol·L-1，血沉60 mm·h-1，肾功能、电解质、心肌酶谱未见明显异常。补体C3、C4正常；抗ENA抗体谱及抗双链DNA抗体均阴性；24 h尿蛋白定量为8.65 g。胸片检查双肺纹理增多增粗。腹部及泌尿系统彩超未见异常。入院后予氢氯噻嗪利尿处理。家长拒绝激素治疗，要求转上级医院进一步诊治，于8 日出院，出院诊断为肾病综合征。

8 月8 日，患儿因“浮肿、尿少8 天”收入江西省儿童医院肾内科，入院查体：血压108/64 mmHg，神志清，精神可，呼吸平稳，肾病面容；颜面、眼睑、下肢水肿，呈中度凹陷性水肿；咽部有充血，扁桃体Ⅰ度肿大、无脓性分泌物；颈软，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率102 次·min-1，心律齐，心音有力，无杂音；腹部外形膨隆，腹壁有水肿，质地柔软，无包块、压痛、反跳痛，腹水征阳性，肝脾无肿大，肠鸣音正常；双肾区无叩击痛，尿道口无红肿。结合于都县第二人民医院检查结果，入院诊断：⑴肾病综合征；⑵急性扁桃体炎。入院后予双氢克尿噻、安体舒通口服，速尿静滴利尿消肿；低分子肝素钙泵入抗凝护肾、磷酸肌酸营养心肌等对症治疗。完善检查示大量蛋白尿，连续3 次大于50 mg·kg-1·d-1，低蛋白血症，高胆固醇血症，血沉快，考虑为原发性肾病综合征。14 日予强的松及补钙等治疗，患儿尿量增多，浮肿消退，尿蛋白减少，病情好转于22 日出院。出院诊断：⑴肾病综合征；⑵急性扁桃体炎；⑶心肌酶谱异常。出院继续予泼尼松片、双嘧达莫片、醋酸钙颗粒、槐杞黄颗粒口服，保证治疗的延续性。

9 月3 日，患儿因反复浮肿，蛋白尿1 月余，第二次至江西省儿童医院肾内科就诊并入院治疗，确诊为：⑴肾病综合征；⑵急性咽炎。入院后予强的松口服及补钙，炎琥宁抗感染，双氢克尿噻、安体舒通口服利尿消肿，低分子肝素钙泵入抗凝护肾等对症治疗。治疗后患儿尿量增多，水肿消退，尿蛋白减少，仍有镜下血尿。结合患儿口服足量激素4 周蛋白有下降，但未转阴性，激素部分效应，有血尿，建议完善肾活检病理检查，但家属拒绝。入院11 天后，患儿尿量正常，无浮肿，咳嗽好转，病情好转，准予带药出院。14日出院。

9 月29 日，赣州市人民医院尿常规示：尿蛋白（++），隐血（+++），红细胞175.5·μL-1。

10月1日，江西省儿童医院复查，查体无明显浮肿，尿常规示：尿蛋白（++），红细胞（+），建议肾活检，家长拒绝。

10月2日，至九江市中医医院住院治疗，入院诊断为肾病综合征，入院后完善相关检查，治疗上予“甲强龙+氮芥+抗凝剂”三联1 疗程冲击治疗，同时予以升白、补钙、止吐、护胃等对症治疗，予养阴益肾颗粒冲服减轻激素副作用，住院治疗10天后患儿一般情况可，不发热，无咳嗽，眼睑、颜面、双下肢无水肿。于12日出院。

2 接种实施情况

2.1 接种情况 患儿于2017 年7 月31 日上午8 时46 分左右在于都县某接种门诊常规接种1 剂次PPV23，接种前对该儿童进行预检，当日健康状况良好，未发现异常。家长在预防接种告知单签字后，接种医生予以接种，现场操作过程符合预防接种工作规范。接种后留观半个小时未发现异常，家长带患儿自行离开。

2.2 疫苗及注射器情况 使用的疫苗为美国默沙东公司生产的PPV23，批号M023823，有效期至2018年1 月12 日。2017 年6 月13 日从于都县疾控中心调入100 支，全程冷链运输，在冰箱内冷藏保存，当日使用3 支，剩余60 支，同批次疫苗包装无破损，疫苗无浑浊、沉淀及变色现象，当地未发现类似疑似预防接种异常反应（Adverse events following immunization，AEFI）报告。所用注射器为安徽天康医疗科技股份有限公司生产的一次性使用无菌自毁式注射器，规格1 mL/支，批号160422，有效期至2019 年4 月21 日，同批次注射器外包装无破损、无污染。国家AEFI监测信息管理系统显示，全县未出现该疫苗接种引起的其他AEFI。接种门诊疫苗和冷链设备有专人管理，冷链测温记录和疫苗出入库记录完整，疫苗储存、运输、使用过程符合要求。

2.3 接种单位和人员情况 该接种门诊为江西省卫生健康委员会评审通过的五星级预防接种门诊，登记和接种人员已经过县卫生健康委员会组织的预防接种人员培训且考核合格，有相应资质。

3 调查诊断

在收集了患儿较完善的就诊病历资料及接种单位相关资料后，县预防接种异常反应调查诊断专家组召开了诊断会，到会包括儿科、肾内科、流行病学等方面专家，根据患儿的发病经过、临床表现和实验室结果，该病例的疾病诊断为肾病综合征，诊断依据：患儿肾病面容，颜面、眼睑、下肢呈中度凹陷性水肿；连续3 次蛋白尿大于50 mg·kg-1·d-1，低蛋白血症，高胆固醇血症，血沉快。予强的松口服及补钙等治疗后，患儿尿量增多，浮肿消退，尿蛋白减少，病情好转，但易反复。PPV23 为多糖类疫苗，来源途径正规，疫苗、冷链管理规范，登记、接种人员具备预防接种资质，按接种程序、工作规范开展接种，排除疫苗质量事故和接种事故。最终诊断结论为受种者接种PPV23 后的临床诊断为肾病综合征，不属于预防接种异常反应，属于偶合症。

4 讨 论

依据接种单位提供的疫苗储存、运输、使用、温度监测记录及同批次疫苗类似反应发生情况，生产企业提供的合格证明等材料，可排除疫苗质量事故；依据接种单位提供的相关资质、疫苗接种知情同意书以及儿童接种证明等材料，证明此次接种过程符合《预防接种工作规范》相关要求［1］，接种过程无差错，排除接种事故；会诊专家通过分析患儿的病历资料，排除心因性反应；依据PPV23 使用说明书及肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识中均明确指出PPV23 接种对象适用对象含免疫功能受损人群，如HIV 感染者、慢性肾衰或肾病综合征患者等［2-3］；患儿既往接种过5 剂次多糖类疫苗未发生AEFI 以及国家AEFI 监测系统未发现接种PPV23 后类似病例报告，从免疫学角度分析二者也不相符，PPV23和肾病综合征分别属于体液免疫和细胞免疫范畴［4-5］。经过专家会诊讨论最终将病例明确诊断为肾病综合征，与接种PPV23无关联，属于偶合症。

肾病综合征是由一组具有类似临床表现，不同病因、病理改变的肾小球疾病构成的临床综合征，临床表现为高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症和低蛋白血症［6-8］。在诊断肾病综合征之后须进一步明确其病因和病理类型，才能寻求有针对性的治疗方案。本个案中，由于家属多次拒绝肾活检，未能及时明确病因，导致病情反复、延误治疗。提示在处理类似事件中应与家属保持沟通，积极引导不盲目就医，配合临床检查、治疗，争取最佳疗效。

接种PPV23 常见的不良反应通常较为轻微，以发热、局部红肿、硬结的一般反应为主，发生率为104.06/10 万剂次～112.49/10 万剂次；异常反应以过敏性皮疹、血管性水肿为主，发生率为3.43/10万剂次～3.47/10 万剂次，其次为以热性惊厥为主的神经系统反应，发生率为0.43/10 万剂次～0.70/10 万剂次；未发生罕见和极罕见不良反应［2，9-11］。在今后工作中，需加强医务人员和接种人员疫苗禁忌证及常见不良反应处置相关知识培训［12］。接种单位在实施接种前后，严格按照接种工作规范执行，确保接种安全。加强AEFI监测，出现相关病例及时报告、处置、跟踪、反馈。通过新媒体、微信公众号、儿童预防接种知识家长课堂、接种现场宣讲等多种形式向儿童监护人宣传接种知识及常见不良反应处置，提升知晓率。尽可能避免因接种疫苗偶合严重AEFI，导致门诊纠纷、家长不信任、接种犹豫等现象的发生。