眶壁修复和重建技术在眶骨骨折手术治疗中的应用

曾 敏，张 菊，曾洁莲，郭金林，肖 莉，邱圣华，黄庭美

（信丰县人民医院眼科，江西 信丰 341600）

眼眶骨折是常见的颅面部损伤，其中爆裂性眼眶骨折是指直径大于眶口的物体钝性打击眼眶，导致眶壁薄弱处破裂骨折，通常发生于眶底或（和）眶内侧壁，不累及眶缘。爆裂性眶骨骨折后，眼眶完整性发生变化，眶内容物进入上颌窦、筛窦；眼球后组织因外伤后出现机化、收缩或者组织吸收；眼眶容积和眶压发生变化；机械牵拉使眼球从正常的位置移位，形成眼球内陷。在爆裂性骨折患者中，致伤因素依次为殴斗44.9%（70/156）、交通意外29.5%（46/156）、钝器撞击伤13.5%（21/156）、摔伤7.1%（11/156）、工业外伤2.6%（4/156）、其他2.6%（4/156）［1］。由于眼眶解剖结构的复杂性，眼球及其附属器官的重要生理作用，以及眼球限制对面部容貌的影响，眶骨骨折的手术治疗一直是眼科医生在临床上经常碰到的和需要及时处理解决的问题。本文就眶壁修复和重建技术在有手术指征的眶底和眶内侧壁爆裂性眶骨骨折的患者中的应用进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015 年9 月—2020 年9月收治的爆裂性眶骨骨折眼球内陷患者38例，其中男22 例，女16 例；年龄18～50 岁，平均（37.3±1.7）岁；左眼21例，右眼17例。

1.2 术前检查 常规检查（视力检查、眼位、眼球运动、瞳孔及对光反射、被动牵拉试验等）、眼眶CT检查和眼眶三维重建检查。

1.3 手术适应证 ⑴严重的眶底骨折；⑵伤后立即有2 mm以上的眼球内陷；⑶有垂直性运动限制的垂直性复视和伴有眶内组织夹持的CT 或X 线证据的阳性被动牵拉试验。手术时机以伤后7～14 d 为宜，超过2～3 w的患者将难以获得满意效果。

1.4 手术方法 患者均在全麻的状态下进行手术，均采用睫毛下皮肤或内眦部皮肤为入路切口。首先显露眶下缘或内侧缘，然后切开眶缘骨膜，逐步分离眶骨膜。在骨膜下伸入牵开器，小心、充分暴露骨折部位及嵌顿的软组织和肌肉。接下来复纳所有脱出的眶内组织，并立即做被动牵拉试验确认脱出组织已还纳正常位置、眼球的水平和垂直运动恢复正常。根据骨折缺损口大小、眼位偏向选择钛网或线性高密度聚乙烯生物材料（Medpor）进行眶壁填充重建。最后缝合手术切口，注意下睑缩肌和深部组织不需缝合，以免引起术后下睑退缩，内眦韧带要认真对合缝牢固。手术过程中注意保护好视神经。沿眶内缺损部位或眼球内陷方向剥离，其范围应足够大，充分显露软组织嵌顿处和/或骨折线，同时还要避免眶压的骤然变化过大和损伤眶下孔的神经血管等组织。

1.5 术后处理 患者应卧床休息。注意监测有无发热、头痛、神志改变，有无失眠、便秘等，饮食宜清淡，避免用力咳嗽、擤鼻等。眼部观察要注意切口疼痛和出血、视力、复视症状、眼睑闭合、眼球运动、瞳孔变化等。

术后48 h 内，术眼冷敷或冰敷。患者取平卧位闭眼，可在冰袋外包裹干毛巾，置于切口敷料上以防冻伤。术后常规给予甘露醇125 mL静脉点滴和地塞米松磷酸钠注射液10 mg 静脉注射，均1 次/天，连续3～5 d，防治眶压增高；全身使用广谱抗生素5～7 d；术后3 d 开始眼球运动锻炼，复查眼眶CT 和三维重建复查。

1.6 术后效果评估 显效：眶壁修复，崁顿的眶内组织全部还纳，眼球内陷解除，患者复视症状消失，眼球运动恢复正常，视力可提高；有效：眶壁修复，嵌顿的眶内组织全部还纳，患者眼球内陷程度＜3 mm，眼球运动恢复正常，复视症状消失，视力无变化；无效：眶壁修复不完整，嵌顿组织未全部还纳，患者眼球内陷程度和复视症状无改善，视力无变化或下降。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%

2 结 果

38例患者中32例手术后获得了良好的效果，其中20例所有的嵌顿组织均已还纳复位，眼球内陷全部纠正，眼球运动恢复正常，复视症状消失，有18例还出现不同程度视力提高；12 例眶壁修复，嵌顿的眶内组织全部还纳，患者眼球内陷程度明显改善（＜3 mm），眼球运动恢复正常，复视症状消失，视力无变化；3 例治疗后出现轻微下睑退缩，但在术后3个月后逐步改善；2 例术后视力下降，3 个月后出现视神经萎缩；还有1 例因眶内容物受损严重，术后6个月眼球内陷和复视症状仍不能消除。总有效率达84.2%。

3 讨 论

眼眶是头面部的一个比较特殊的部位，与鼻、颅、口等诸多重要脏器相邻。眶骨骨折是面部较常见的外伤，眼球内陷、眼位异常、复视等，不但影响患者容貌，还影响学习、工作和生活；患者对容貌和双眼单视的恢复往往有较高的期望值。手术治疗生物材料的植入涉及安全问题，手术风险很大，手术适应证选择不当或眶壁重建和眼球复位不够，术后效果将不理想；手术操作不当可能造成眶内组织损伤，引起不必要的并发症，伤及视神经，出现视力下降，严重者可导致失明。

细致全面的术前检查是手术成功的前提，所以必须特别关注以下几个方面：①眼眶骨折常常是复合伤的一部分，应仔细检查排除有无合并重要脏器损伤，有无合并眼部的其他损伤，如泪道、角巩膜、晶状体、玻璃体、脉络膜、视网膜和视神经的损伤；②受伤的具体细节、受伤场所与环境、致伤因子、暴力作用方向及其力量大小等应全面了解，如锐器、爆炸伤不仅可引起眶骨骨折，还可导致面颅部周围或深部损伤及异物残留等；③眼眶CT检查和三维重建可以基本查清损伤相关情况，包括眶壁骨折的类型、范围和眶内软组织移位嵌顿情况、有无异物存留等，为手术方案的制定提供重要参考，是术前必行的检查；冠状位片对于眶底骨折情况的评估是最好的，冠状位下根据肌肉形态变化可以评估眶周软组织对眼肌的牵拉。此外，在1～2 w 的时间内进行手术能够在建立好骨骼框架的同时为眼部组织的恢复提供合适的空间和环境，有利于患者的眼部运动功能恢复［2］。

术中操作要点：⑴切口不能太靠近内眦部，以防泪点外翻。⑵如需切断的内眦韧带要注意保护和认真缝合。⑶分离和还纳等操作时注意保护嵌顿组织、眶下神经、泪囊等。⑷所有的嵌顿组织还纳后应立即做被动牵拉试验，直至眼球被动运动恢复正常。⑸所有手术操作动作宜轻柔，术中需反复检查瞳孔大小及对光反射情况等，避免二次损伤。⑹植入物的后表面应与骨折部位贴合良好，避免移位［3］。

术后观察和处理：术后1～2 d 应检查术眼视力、眼压、瞳孔对光反射、眼球运动、切口愈合、眼底，特别注意有无视神经受压和视网膜中央动脉血液循环障碍、患者复视症状是否消除等情况；术后常规给予甘露醇125 mL 静脉点滴和地塞米松磷酸钠注射液10 mg 静脉注射，均1 次/天，连续3～5 d，防治眶压增高；全身使用广谱抗生素5～7 d；术后3 d开始眼球运动锻炼、复查眼眶CT和三维重建复查。另外术后早期冷敷或冰敷能减少局部伤口出血和因局部毛细血管扩张引起的渗出，并能抑制组织胺等炎症递质的释放和缓解局部肿胀。

对有手术指征的眶底和眶内侧壁爆裂性眶骨骨折手术的重点是还纳复位嵌顿的眶内组织，解除眼球内陷畸形，修复、重建眶下壁和内侧壁。作为手术者，临床上要综合自己的技术水平和单位设备条件、患者具体情况和诉求，严格把握手术适应证，做好全面的术前检查，设计合适的手术治疗方案，且对超过3 w的患者慎重手术。因受伤3～4 w后，眶内挫伤结构形成严重萎缩甚至纤维化，不仅手术难度大，术后患眼功能的恢复必将受到严重影响［4］。