显微镜辅助下颈前路减压植骨融合术治疗颈椎病疗效观察

王洋洋，杨德顺，雷丙俊，张 庆，杨志勇，王开明

（蚌埠市第三人民医院骨三科，安徽 蚌埠 233000）

颈椎病是脊柱外科中的一种常见疾病，目前临床上治疗颈椎病的手术方法多种多样［1-2］，主要包括颈椎前路椎间盘切除减压融合术（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）、椎体次全切除减压植骨融合术（Anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF）和颈椎间盘置换等。无论采用哪种手术方法，术中减压是否彻底是决定术后患者疗效的主要因素［3-4］。术中减压不彻底主要有减压时位置深、术野小、光源不足及止血困难等，遗留的髓核组织可进一步刺激神经，影响患者预后。近年来，随着显微镜技术的不断发展，显微镜技术逐步应用于脊柱外科。HANKINSON 等［5］首次报道显微镜下颈前路减压治疗脊髓型颈椎病并取得满意效果。显微镜辅助颈前路减压术具有视野清晰、减压彻底、出血少、手术时间短、创伤小、安全性高等优点。2016 年1 月至2018 年4 月，我院采用显微镜辅助下颈前路手术治疗25例颈椎病患者，均取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科2016 年1 月至2018 年4月收治的行显微镜辅助下颈前路减压植骨融合术治疗的颈椎病患者25 例，男13 例，女12 例，年龄33～68岁，平均（42.31±5.72）岁。14例颈部疼痛伴上肢放射性疼痛、麻木、肌力下降，4 例颈部疼痛伴头晕，5 例行走（步态）不稳伴踩棉花感，椎体束病理征阳性，2 例仅有颈部疼痛；病程6～36 个月，平均（12.48±3.36）个月；单间隙18 例，双间隙7 例；病变节段：C3-4：3 例，C4-5：8 例，C5-6：12 例，C6-7：2 例；颈椎病类型：神经根型11 例，脊髓型14 例。术前JOA 评分为（8.15±1.03）分，术前NDI 评分为（20.56±3.78）分。术前术后均行颈椎正侧位，颈椎MR 和（或）颈椎CT 检查。MR 示：病变节段脊髓受压迫。纳入标准：①经正规保守治疗半年无效的神经根型颈椎病或脊髓型颈椎病患者、影响正常生活及工作者；②神经根型症状严重，保守治疗无效者；③上肢肌肉萎缩，经非手术治疗4～6周仍有发展趋势者；④影像学确诊为脊髓或神经根受压且压迫主要来自前方。排除标准：①影像学诊断与临床表现不符；②连续多节段后纵韧带骨化或黄韧带骨化、合并发育性颈椎管狭窄无法行颈前路手术者；③患者一般情况较差，基础疾病较为严重不适合手术者。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设备 ①OPMI Neuro 手术显微镜；②C形臂X线机；③双极电凝；前路颈椎钛板、钛笼。

1.2.2 手术步骤 手术均由同一组医师实施，采用气管插管全身麻醉，颈部中立后伸位，头颈部制动。常规消毒、铺巾。取右侧颈前横切口长约4 cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，颈动脉鞘内侧分离，将气管食管拉向对侧显露颈前筋膜并切开；术中透视定位确定病变椎间隙，切开前纵韧带并向两侧剥离至颈长肌内缘，安装撑开器适当撑开；直视下刮匙刮除病变椎间盘或次全切除椎体及上下椎间盘，再安置显微镜；将显微镜调整合适的工作距离，用刮匙清除椎间隙后缘纤维环和髓核组织，再次撑开椎间隙，如椎间隙撑开宽度适合，则用1.0 mm 薄椎板咬骨钳咬除椎体后缘骨赘，如果椎间隙严重狭窄，先用高速磨钻磨薄椎体后缘再用薄椎板咬骨钳或小刮匙去除椎体后缘，充分显露后纵韧带；后纵韧带完好者减压至后纵韧带处即可，对于术中发现后纵韧带破裂者，沿破裂口用神经剥离子旋转勾出游离髓核组织，必要时切除后纵韧带；对于根性症状较重的一侧则需咬除钩椎关节，沿椎间孔扩大神经根管并切除向侧方突出的椎间盘行神经根减压，清理软骨终板，镜下彻底止血，将减压所取骨块咬碎后填入合适大小钛网，镜下放置钛笼于合适位置，再取合适长度颈前路钢板置于椎体前方，钻孔后拧入4枚螺钉并锁紧，术中透视螺钉、钢板位置理想；冲洗切口，切口内置引流管一根，逐层缝合。

1.2.3 术后处理 术后常规预防性使用抗生素2 d，常规口服甲钴胺促进神经功能恢复，48 h 后拔除引流管，3 d后佩戴颈部支具下地，5～8 d后拆线，颈部支具保护3月。

1.3 随访及评价标准 所有患者均在门诊获得1年及以上随访。记录手术时间、术中出血量、术后引流量、末次随访时JOA 评分、术中术后并发症情况并计算神经功能改善率［改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%］，其中改善率≥75%为优、50%～74%为良、25%～49%为可、＜25%为差。术后进行影像学检查评估减压、植骨融合及内固定情况。术前后侧位X线片上测量并记录手术节段椎间隙高度，及病变节段上位椎体上缘连线中点与下位椎体下缘连线中点的距离。采用颈椎功能障碍指数（Neck disability index，NDI）评估颈椎功能，评分内容包括颈痛及相关的症状和日常生活活动能力2部分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件分析，计量资料用±s 表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效 手术时间60～108 min，平均（82.35±3.58）min，术中出血量20～80 mL，平均（30.56±2.78）mL，术后引流量10～25 mL，平均（15.21±4.86）mL；末次JOA 评分、NDI指数、椎间高度较术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。术后神经功能改善率优19例、良3例、可3例，优良率为88%；25 例均融合，融合率100%。切口均一期愈合，植骨均一期融合，融合器均未出现下沉，钢板未出现松动。

表1 患者手术前后JOA评分、椎间高度、NDI评分比较/±s

时间术前末次随访n 25 25 tP JOA评分/分8.15±1.03 15.84±1.65 9.454 0.000椎间高度/mm 5.35±0.86 8.76±0.59 16.454 0.000 NDI 30.56±3.78 7.83±2.36 9.386 0.000

2.2 并发症 所有患者未出现脊髓神经损伤，1 例术后出现吞咽困难，对症治疗后好转。

2.3 典型病例 患者，男，49 岁，因颈部疼痛伴右上肢麻木1 年余入院，显微镜下行颈前路减压植骨融合术。手术前后影像学表现见图1。

3 讨 论

颈椎病是脊柱外科中的一种常见疾病，治疗方法多种多样。经前路颈椎间盘（椎体次全）切除减压植骨融合内固定术或人工颈椎间盘置换术是目前手术治疗颈椎病的有效方法，均可缓解患者神经根、脊髓压迫等症状，增强颈椎稳定性，利于维持椎间高度，阻止病程进展。但随着ACDF 的广泛应用，临床中也存在着一些不足之处［5］，加之手术切口较小、视野狭窄且光照较弱，术中止血难度大，对手术进行制造了一定难度，术中、术后并发症也随之而来。近年来，随着显微镜技术的不断发展，颈椎疾病的治疗也逐渐趋向微创［6］，其在颈前路手术中也得到了广泛应用。CAI 等［7］研究表明，显微镜辅助下ACDF 对脊髓型颈椎病患者的手术治疗是安全且有效的。国内诸多学者也相继报道显微镜下颈椎手术［8-9］，但总体并不普遍。

3.1 显微镜下手术疗效 显微镜下操作过程中，通过咬骨钳、枪钳很精确地咬除增生骨赘、病变髓核，解除神经压迫状态。该手术通过医师的细致观察，手眼协调配合，根据神经根、脊髓深度掌握减压力度，从而提高精确性及安全性。本研究发现，手术中出血量较少，术后引流量较少；术后仅出现1例吞咽困难，且治疗后好转，未出现神经、脊髓损伤症状；未出现术后血肿、感染等近期并发症，可见术中的精细操作可避免相关并发症的发生。术后JOA评分、NDI 指数、椎间高度与术前对比，均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。相较于传统的开放手术，我们更推荐临床中使用显微镜辅助行颈前路减压植骨融合术。直接、彻底地去除致压物是治疗颈椎病的根本方法，但彻底减压与安全一直是一对矛盾对立体，直视下，术者往往担心损伤脊髓与神经而不敢过度地减压。在显微镜下，提供了三维立体图像，术者可以清晰分辨致压物与硬膜囊的层次关系，减压更加充分、更加安全。

3.2 显微镜下手术的优势 显微镜最先应用于手足显微外科，近年来脊柱外科显微理念在临床不断涌现。我院自2015 年开始将显微镜应用于颈椎手术中，发现显微镜技术主要优势有：①显微镜自带光源，能够有效照亮手术区域，解决了传统手术视野暗的问题；②显微镜提供了双人操作镜头，术者与助手在同一视野下进行手术操作且互不干扰，配合更加默契，提高手术效率；③显微镜可将术野放大，同时双目镜提供了三维立体图像，术者可通过调整显微镜的放大倍数，清晰地看到神经根、静脉丛及硬膜上微小血管，止血更加快速、准确、安全，缩短手术时间；BRUNEAU 等［10］报道，显微镜下手术的神经组织损伤发生率为0.1%，明显低于常规手术的3%；④显微镜下能清楚地显示各种组织层次，能很好地分辨出钩椎关节、骨赘、钙化组织、椎间盘、后纵韧带及硬膜囊等，当出现较大骨赘或减压部位临近重要神经血管时，术中可在显微镜下定点地咬除骨赘和软组织，进行充分、有效地减压。显微镜下减压过程更加精细，减压时对脊髓刺激较小［11］，是术后疗效较佳的手术基础。

3.3 本研究的局限性 外科手术的微创化、精细化、定位化越来越受到更多的临床医生青睐，显微镜技术在手足外科、神经外科、脊柱外科等得到广泛应用，并取得良好效果［12-15］。我院开展脊柱外科显微技术时间尚短，病例数较少，随访时间也相对较短，在有限的病例数中，虽然早期临床疗效得到肯定，术后远期疗效未能得到随访，远期并发症例如：钛笼下沉、螺钉退钉等都是未知数，手术的安全性还有待商榷。我院开展的显微镜技术，只能在减压过程中应用，较为局限化。

综上所述，在显微镜辅助下进行手术组织分辨精度高，克服了前路减压植骨融合术野狭窄与解剖结构分辨不清的缺点，使在面临减压困难的情况时，较直视下减压更为彻底，止血更为精确。