987例成人畸变产物耳声发射听力筛查结果分析△

兰兰 陈露静 丁海娜 吴鹏琦 韩冰 王秋菊

听力筛查是早期发现听力损失的有效方法。目前我国健康体检广泛开展，听力检查已列入健康体检基本项目目录[1]。中华医学会健康管理学分会和《中华健康管理学杂志》编委会2016年发布的“中国体检人群听力筛查专家共识”中，推荐的健康体检听力筛查方法为采用符合国家标准的筛查型纯音听力计进行气导纯音听阈测试或气导纯音筛选测听法[2]。但纯音测听(pure tone audiometry, PTA)所需时间较长，临床同一时间面对大量体检人群时存在进度较慢、效率不高等问题，而耳声发射(otoacoustic emissions, OAE)具有客观、快速、稳定等特点，已应用于新生儿听力筛查多年[3]，取得良好效果。既往研究认为OAE受噪声的影响较纯音听阈敏感，OAE可早期发现噪声性听力损失，也可用于听力损失发生率高的慢性疾病患者，如：糖尿病患者的听力监测[4～6]。因此，本研究拟通过分析987例体检成人畸变产物耳声发射(distorted product otoacoustic emissions,DPOAE)听力筛查的结果，探讨DPOAE对成人体检听力筛查的应用价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2019年7月解放军总医院入职前体检人员共987例为研究对象，年龄21～44岁，中位数28岁；男164例，平均年龄27.6±4.6岁；女823例，平均年龄28.9±4.2岁。987例均完成常规耳科体检，外耳道和鼓膜未见异常，日常无言语交流障碍；均无耳聋家族史；既往1例有中耳炎史；3例明确表明工作时常规佩戴蓝牙耳机；均无耳毒性药物使用史。因扩展高频(9～20 kHz)听力损失没有明确的正常标准，故本研究纳入19例耳科正常人作为扩展高频正常对照组，其入选标准依据GB/T 16296.1-2018(无任何耳病症状、耳道无耵聍堵塞、无过度噪声暴露史、无耳毒性药物使用史或家族性听力损失)，其中男8例，女11例，年龄18～27岁，平均23.9岁。

1.2DPOAE听力筛查方法 听力筛查由专业听力师在符合国家标准的隔声屏蔽室中进行。筛查型DPOAE测试使用两种筛查仪：① 俄罗斯NA Screen，L1为70 dB SPL，L2为60 dB SPL，测试频率为1.7、2.1、3.3、4.2 kHz；② GSI 70耳声发射仪，L1为65 dB SPL，L2为55 dB SPL，测试频率为2、3、4、5 kHz。通过标准：信噪比(signal to noise ratio, SNR)≥6 dB即为该频率通过，四个频率中通过三个即为该耳听力筛查通过。先测试左耳，再测试右耳。每个受试者选用合适的耳塞，保持测试探头清洁;受试者安静坐位或卧位，测试时无吞咽和喘气动作。未通过者一个月内行DPOAE复筛1次，仍未通过者行听力诊断性检查。

1.3听力诊断性检查方法 听力诊断性检查包括诊断型DPOAE、PTA和声导抗测试。使用俄罗斯Neurosoft诱发电位仪(硬件型号Neuro-Audio,软件版本号1.0.104.1)行诊断型DPOAE测试。DPOAE以2个连续的纯音f1、f2作为初始信号进行测试，f2/f1=1.22，L1和L2分别为65 dB SPL及55 dB SPL，取DPOAE 于2f2-f1的频率点幅值，记录f2的频率范围为0.5～8 kHz的反应幅值及信噪比。以DPOAE 的SNR≥6 dB作为引出判定标准。

使用丹麦尔听美公司Conera纯音听力计Otosuite(版本号4.82)和配套TDH 39压耳式耳机及高频耳机HAD-200，按照GB/T 16296.1-2018规定，在符合标准的隔声室内行纯音测听。压耳式耳机测试的频率范围为常规频率(conventional frequency, CF)0.125～8 kHz，各频率最大声输出分别为80、100、115、120、120、120、100 dB HL；0.125～8 kHz各频率听阈≤25 dB HL为正常。高频耳机测试的频率范围为扩展高频(ultrahigh frequency, UF)9～20 kHz，9、10、11.2、12.5、14、16、18、20 kHz各频率最大输出分别95、90、90、85、70、55、25、5 dB HL。

声导抗测试应用丹麦尔听美公司MADSEN OTO flex 100测试仪，记录鼓室导抗图。以上所用仪器均已按国家标准校准。

2 结果

2.1DPOAE筛查结果 987例中，DPOAE筛查通过960例(960/987，97.26%)，未通过27例(27/987，2.74%)；27例DPOAE复筛时，通过2例(2/27，7.41%)，未通过25例(33耳，25/27，92.59%)，其中单耳未通过17例，双耳未通过8例。

2.2DPOAE复筛未通过者听力诊断结果 未通过DPOAE复筛的25例(33耳)中，因多种原因未行诊断性检查8例(9耳)，17例(24耳)完成纯音测听(CF+UF)、声导抗、诊断性DPOAE检查，其中，CF和UF纯音测听均异常12例16耳(Ⅰ组)，CF异常但UF正常1例1耳(Ⅱ组)，CF正常但UF异常2例3耳(Ⅲ组)，CF和UF均正常2例4耳(Ⅳ组)；4组PTA及声导抗检查结果见表1、图1。

表1 17例(24耳)Ⅰ～Ⅳ组PTA及鼓室导抗图结果(耳)

17例(24耳)的226 Hz鼓室导抗图显示C型1耳(1/24，4.17%)，A型14耳(14/24，58.33%)，As型5耳(5/24，20.83%)，Ad型4耳(4/24，16.67%)。

Ⅰ～Ⅳ组诊断型DPOAE幅值与SNR见图2，各组不符合正态分布，DPOAE幅值与SNR取各组中位数值。从图2a可看到不同组的DPOAE幅值整体<-5 dB(参考下限：黑色虚线)，耳声发射正常幅值范围-5～20 dB SPL[7];图2b显示各组的SNR≤6 dB。

2.3DPOAE复筛未通过受试者的典型结果 DPOAE复筛未通过受试者的典型结果可见图3。图3a的受试者左耳DPOAE筛查未通过，左耳诊断型DPOAE结果显示所有频率均未引出，左耳鼓室导抗图为Ad型，左耳为传导性聋；图3b的受试者右耳DPOAE筛查未通过，右耳诊断型DPOAE结果显示所有频率均未引出，右耳鼓室导抗图为A型，右耳为极重度感音神经性耳聋；图3c的受试者右耳筛查DPOAE未通过，右耳诊断型DPOAE结果显示3～8 kHz引出，余频率未引出，右耳鼓室导抗图为As型，右耳为低频下降的感音神经性耳聋；图3d的受试者双耳DPOAE筛查未通过，诊断型DPOAE结果显示左耳0.5～2、4～8 kHz引出，余频率未引出，右耳全频率未引出，鼓室导抗图左耳为Ad型，右耳为C型，听力表现为双耳常规频率正常，扩展高频听力下降；图3e的受试者双耳DPOAE筛查未通过，诊断型DPOAE结果显示左耳0.5、0.75、6、8 kHz引出，余频率未引出，右耳0.75～1、8 kHz引出，余频率未引出，鼓室导抗图双耳为A型，听力表现为双耳听力正常。

3 讨论

3.1DPOAE未通过者纯音测听常见特点 OAE通过或未通过不宜简单解释为听力正常或不正常，需进一步确诊。DPOAE筛查未通过，受试者可能听阈正常，也可能存在传导性聋，如：分泌性中耳炎、鼓膜穿孔等，本研究中1例(1耳)受试者既往有中耳炎病史，同时也可能存在感音神经性聋或混合性聋。听力下降的频率可能为常规频率，也可能为扩展高频，本研究即有2例(3耳)受试者常规频率听力正常而扩展高频听力下降。听力损失首先表现为高频听力下降[8]，既往文献报道位于耳蜗基底部的外毛细胞比其他耳蜗结构容易受损伤，早期的声损伤首先发生在10～20 kHz频率范围内, 10 kHz以上频率听力出现异常可早于其它频率[9,10]。当DPOAE筛查未通过时，纯音测听正常也可表现不同频率不同程度的听力下降，因为耳声发射反映耳蜗外毛细胞的功能，纯音听阈反映的则是对应频率部位的耳蜗内、外毛细胞及其相关听神经传导通路功能状态，不能简单将不同频率的DPOAE结果与不同频率的纯音测听结果一一对应。但Lonsbury-Martin 等[11]发现噪声性聋患者的纯音听阈图高频听力呈“V” 型下降时, DPOAE相应频率亦有“V”型幅值下降, 认为DPOAE 可反映耳蜗外毛细胞相关频率的功能。所以DPOAE仅适用于听力初筛测试，将可能存在听力问题的受试者筛选出来，如果要准确了解DPOAE未通过者的听力情况仍需结合全面的诊断性听力测试。

图1 17例(24耳)中4组复筛未通过者CF和UF纯音平均听阈 a.各组常频平均听阈;b.各组扩展高频平均听阈

图2 17例(24耳)中Ⅰ～Ⅳ组各频率DPOAE幅值与SNR中位数 a.DPOAE幅值;b.SNR

3.2DPOAE未通过而纯音测听正常原因分析 DPOAE筛查未通过、纯音测听0.125～20 kHz频率听力正常时，可能是耳蜗外毛细胞早期轻微损伤，也可能是DPOAE筛查假阳性。DPOAE测试可先于纯音测听发现听力损失，纯音听阈正常而DPOAE异常是噪声暴露者潜在听力下降的早期表现[12]；DPOAE显示一定频率的耳蜗功能异常早于纯音听阈相应的频率[13]。Lord[14]认为DPOAE对45 dB HL以上的听力损失敏感，对轻度的听力损失不敏感；既往研究也发现存在纯音听阈升高，耳声发射仍可引出的现象，此时外毛细胞的功能可能还是完整的[15]。本研究中即有2例4耳DPOAE筛查未通过者常规频率和扩展高频纯音测听均正常，这两例受试者可能存在早期的外毛细胞损伤，但尚未影响听阈，也不能完全排除DPOAE筛查假阳性。

3.3DPOAE应用于体检人群听力筛查的优势与前景 DPOAE未通过可预示耳蜗可能存在基底部早期病变，且听力正常并不意味着整个听觉系统正常，许多纯音听阈正常者已存在耳蜗早期损害，OAE则被认为是一种较理想的早期发现此类病变的客观检测方法[16]。研究认为OAE较纯音测听敏感度高，OAE幅值降低或引不出提示未来听力受损的风险比OAE正常者高九倍[17]。当出现OAE振幅下降或未引出时，在日常生活中应注意避免噪声接触，减少佩戴耳机，保护听力。耳声发射可监测士兵的听力，也可用于士兵入伍听力体检测试[6,18,19]，以及慢性病和噪声暴露工作人员的听力监测[4,14,20～22]。噪声暴露者在常规频率纯音测听结果正常时，推荐结合DPOAE 检查，这对早期发现、跟踪评估噪声性听力损伤具有临床意义。

图3 4种类型听力诊断结果的5例典型受试者的听力学结果 a.传导性聋(左);b.极重度感音神经性聋(右);c.低频听力损失待确诊(右);d.高频听力损失待确诊(双);e.听力正常。

本文为回顾性分析，由于临床实际情况及受试者等诸多原因所限，以DPOAE行听力筛查时同步应用了两种设备，频率范围在1.7～5 kHz，可能存在受试者有低频轻度听力损失而筛查通过的情况；另外，初筛通过者未行纯音测听检查与DPOAE结果相互验证，这些情况可能会导致分析结果存在偏差。但文中结果仍可说明DPOAE在体检人群中作为普遍听力初筛方法是可行的，其优势在于无需患者配合，测试客观快速，可早期提示外毛细胞损伤，监测听力变化，并可发现中耳疾病和感音神经性听力损失。目前噪声性聋、老年性聋等耳科疾病多发，成人体检人群的听力筛查仍沿用传统的耳语测试已不能满足临床听力诊断精准定位的需求；耳声发射作为成人体检人群的听力筛查方法，也可为听敏度要求高的特殊岗位人群提供更多的筛查手段及帮助。