互联网+护理服务背景下安徽省皖南地区护士对网约护士认知调查分析

翁晓羽，徐姝娟，刘 欢，柯 欢，代莉莉，陈思仙

现在只需打开手机APP就能预约一位护士上门提供居家护理，互联网技术的普及为病人和医疗人员之间的互动创造了机会。2019年1月22日，国家卫健委发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》，确定在北京、上海等六省市率先试点，试点时间为2019年2-12月[1]。这意味着“网约护士”自此有章可依，也为护士多点执业开拓了新的领域[2]。截至2017年底，我国患有慢性病的老年人有1.5亿，失能、半失能的老年人有4 000万左右[3]。随着人口老龄化的加剧，目前的养老机构不愿也无力满足这类老年人的需求，这就对我国居家护理提出了更高的要求[4]。然而，在护理人力资源短缺的背景下[5]，再加上医疗行业的复杂性可能使“网约护士”的发展比其他行业更艰难。目前“网约护士”尚未在全国范围内推广，如何推进非试点区域“网约护士”的发展成为研究的热点。本研究就安徽省皖南地区护士对“网约护士”认知情况进行调查，以期推进“网约护士”发展进程。

1 对象与方法

1.1 对象 2019年8-9月，采取方便抽样法，选择来自皖南地区12所医院的2 241名护士。纳入标准：在岗护士且具有护士执业许可证；知情同意，并自愿参加。

1.2 调查工具 (1)一般资料调查表：包括性别、聘用类别、是否喜欢护士这个职业等。(2)“互联网+护理服务”背景下护士对“网约护士”认知调查问卷由课题组参考2019年发布的《“互联网 + 护理服务”试点工作方案》，结合相关量表自行设计该问卷[6-7]，并由统计学教授，临床、科研护理专家各1名对问卷指导修改。问卷共分两部分 ：①对“网约护士”以及相关政策的了解程度(2个条目)，对做“网约护士”的意愿(3个条目)；②对“网约护士”的态度(4个条目)，以多选题形式，共9个条目。对其进行信效度分析，问卷采用 Likert 5级评分法。护士对“网约护士”相关政策的了解程度评价从1分(非常不了解)到5分(非常了解)，护士对做“网约护士”的意愿评价从1分(非常不愿意)到5分(非常愿意)。10名副主任护师对问卷各条目进行评价，得出该问卷内容效度为0.818。预实验选取120名符合纳入标准的护士，问卷重测信度为0.854，总的Cronbach′s α 系数为0.834。

1.3 调查方法 研究团队将调查问卷发放给各医院护理部，问卷中标注研究目的以及填写方法。本研究采用“问卷星”匿名调查法，问卷填写字符严格限制，保证资料的完整性。

1.4 统计学方法 采用非参数秩和检验。

2 结果

2.1 一般资料 本研究对象中女性占95.7%，6～10年工作年限占比最多(33.2%)，本科及以上学历占79.4%，不喜欢护士这个职业的有493名(22.0%)，最近1年，有离职想法的护士有431名(19.2%)(见表1)。

2.2 不同特征护士是否愿意做“网约护士”的比较 不同年龄段、工作年限、婚姻状况、子女情况、职称、是否喜欢护士职业者做“网约护士”意愿比较，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)。>50岁年龄段中34.6%的护士，>20年工作年限中28.6%的护士，副主任护师及以上中43.1%的护士，有子女中26.0%的护士，婚姻状况为其他中35.3%的护士，喜欢护士职业的护士中24.5%的护士均非常愿意做“网约护士”(见表1)。

表1 不同特征护士是否愿意做“网约护士”的比较[ n；百分率(%)]

2.3 护士对“网约护士”的了解和态度 506名(22.6%)护士表示非常愿意做“网约护士”，表示一般愿意有811名(36.2%)，表示不确定有801名(35.7%)，表示不愿意有73名(3.3%)，表示非常不愿意有50名(2.2%)。1 159名(51.7%)护士没有听说过“网约护士”政策，621名(27.7%)护士对“网约护士”了解程度表示一般，858名(38.3%)护士对“网约护士”不了解。896名(40.0%)护士对实施“网约护士”表示一般赞成，878名(39.2%)护士对实施“网约护士”态度表示不确定，1 171名(52.3%)护士看待“网约护士”的前景表示一般。是否听说过“网约护士”政策、对“网约护士”了解程度、是否赞成实施“网约护士”、对“网约护士”前景的看法对护士做“网约护士”意愿的影响具有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

续表1

表2 护士对“网约护士”了解和态度[ n;百分率(%)]

2.4 在做“网约护士”的过程中最关心内容 本研究中，如果符合条件和政策，做“网约护士”的过程中护士最在乎经济收入(74.7%)、工作具有更多的自主性和灵活性(74.3%)和自身价值得到体现(73.0%)(见表3)。

表3 “网约护士”的过程中护士最关心内容

2.5 对“网约护士”益、弊处的认知 护士认为“网约护士”主要可以方便病人就医(87.4%)、提高护士工作的自主性和灵活性(84.7%)、实现自身价值(71.3%)、提高医疗资源的利用度(70.0%)。最不重要的益处为提高护士的合理收入(12.6%)(见表4)。护士认为“网约护士”主要的弊端是可能增加医疗纠纷(79.7%)、增加护士工作的风险，影响医疗质量(79.4%)、增加护士工作量，不利于身心健康(63.7%)(见表5)。

表4 对“网约护士”益处的认知

表5 对“网约护士”弊端的认知

2.6 全面实施“网约护士”需要解决的问题 护士认为全面实施“网约护士”需要解决最主要的问题是相关法律法规不完善(90.4%)、缺乏有效监督(84.5%)、医疗风险不清晰(84.4%)，所在医院的抵触行为是护士认为最不需要解决的问题(见表6)。

表6 全面实施“网约护士”需要解决的问题

3 讨论

3.1 对“网约护士”的态度 如果符合条件和政策，做“网约护士”的意愿(36.2%)、对实施“网约护士”的态度(40.0%)、看待“网约护士”的前景(52.3%)均表示一般的护士各自占比最多，表明研究中大部分护士对“网约护士”的态度较为谨慎。这与国内其他研究结果不同，对全国31个省110 000多名护士进行调查，结果愿意从事多点执业的护士大于77%[7]。本研究中仅有22.6%的护士表示非常愿意做“网约护士”，造成这种差距的原因可能是对政策的了解不够。34.2%的护士表示对“网约护士”不了解，超过一半的护士甚至从没听过“网约护士”。这说明临床护士对于护理学科发展和医疗政策关注不够。殷凤芳等[8]对全日制护理院校838名护理实习生进行调查，结果63.25%的实习生表示没有听说过“网约护士”，对多点执业认知不足。但日本院校护理教育早已将多点执业包括居家护理等纳入了课程体系中[9]。听说过“网约护士”政策、对“网约护士”非常了解的护士做“网约护士”意愿更强烈。这体现了政策的宣传与讲解的重要性。其中护士了解最新医疗资讯的主要途径是网络(38.5%)，其次是微信公众账号(24.6%)。这提示我们可以通过网络增加护士对最新医疗动向的涉猎，如医院信息平台、医学杂志的微信平台。

3.2 不同特征护士是否愿意做“网约护士”的比较 >50岁年龄段、>20年工作年限、副主任护士及以上、婚姻状况为其他(离异或丧偶)、有子女、喜欢护士执业的护士做“网约护士”的意愿更强烈。这与其他研究结果相似[7]。相比之下，高年资护理人员对专业认同感强，专业素养高。由于一直以来护理工作都是团队作战，有延续性，护士上门服务是独立操作，对于同一个病人不同时间的护理操作都有可能存在差异性，特别对于突发状况的紧急处理，更需要“久经沙场”的护理人员。我国从2000年起，护理门诊接诊量逐年增加，调查显示约一半出诊护士工作年限在20年以上[10]。在美国，也是只有高级实践护士才能对护理诊所进行管理。安徽省作为全国率先试点护士处方权的地区，卫计委也表明只有高年资护士才有处方权[11]。本研究结果提示，在“网约护士”的开始阶段，可以优先引导这类成熟护士，促进高年资护理人员向社区下沉，这也符合我国医改方向[12]。服务质量是用户、平台、护士三方均重视的因素。技术水平是护理服务质量的基础，没有技术水平的支撑，即便是再优质的服务态度也无法使病人满意。

3.3 对“网约护士”益处的认知

3.3.1 提高经济收入是护士做“网约护士”最大的动力 74.7%的护士选择“网约护士”是因为提高经济收入。薪酬一直被认为是国内外护士离职最常见的诱因[13-14]。然而，一些研究认为自身价值不能完全实现，付出与回报不成比例才是最主要的护士离职原因[15]。本研究中，与其他益处相比，认为可以提高收入的护士占比最少。73.0%的护士选择“网约护士”是因为自身价值得到体现。对于“网约护士”的价格和支付机制，文件强调试点地区应当结合实际供给需求，发挥市场议价机制。市场经济是检测产品/服务是否有需求和价值的手段，对于明确医疗改革方向至关重要。护士的薪资水平低，提高单次服务价格能更好地体现护士专业价值，也能更好实现自我价值[16]。针对符合条件经济困难的老年人，可以考虑向政府申请养老补贴或将其费用纳入医保。美国将其GDP的16.9%用于医疗健康，而加拿大为10.4%，英国为9.9%。可以借鉴美国的“网约护士”政策，与医疗保险公司合作，例如蓝十字蓝盾是一家规划了美国14个州健康蓝图的医疗保险商[17]，这为美国“网约护士”的施行奠定了基础。

选择“网约护士”是因为工作具有更多的自主性和灵活性的护士占74.3%，对1970-2014年间在瑞士工作的11 232名护士职业道路进行二次分析，医院护士比其他工作场所的护士更难以获得决策自主权和工作时间灵活性[18]。护理是一门科学，护理工作应具有独立性，护士工作的自主性在目前多数医院均受到限制。而“网约护士”能充分发挥护士的主观能动性，自主性得到体现，社会认可度得到提高。时间压力分别是情绪衰竭和人格解体的重要预测因子。灵活的工作时间，有利于护士释放压力[19]。所以工作具有更多的自主性和灵活性以及自身价值得到体现对护士做“网约护士”的吸引力较大。护理人员的主动性与积极性是“网约护士”可持续发展的关键，首先要解决的问题是护理人力资源不足。努力保留现有的专业人员是一种用于缓解护士短缺的方法。本研究对象中不喜欢护士这个职业的有493名(22.0%)，最近1年，有离职想法的有431名(19.2%)，与一项联合研究[15]结果接近。了解护士离开的原因使医院领导有机会解决问题并做出适当的改变，给予护理职业更多选择性，更大地保留护士的低招聘率和高流动率。

3.3.2 可以方便病人就医、提高医疗资源的利用度是护士做“网约护士”最大的益处 87.4%的护士认为“网约护士”主要益处是可以方便病人就医。“网约护士”致力于提供方便、及时的家庭护理，使人们能够安全和有尊严地待在家中。在家中对于病人保持自主性、安全性和幸福感很重要，体现以病人为中心的护理理念[20]。广州于2017年试点实行长期护理保险制度，病人经过评估符合后，护士制定护理计划，定期上门提供保险目录内的护理服务[21]。

医院治疗与家庭护理是连续的，家庭护理的对象往往是脆弱的老年人，其中30%的人在60 d内再次入院，许多人在出院后的前2周再次入院。因此，“网约护士”能够将病人在院疾病情况和家庭护理相结合，对于提高优质医疗服务和减少再入院率至关重要[22]。医院提倡快速康复，让病人转至基层医院或者居家治疗和护理。国内将“延续护理”App应用于乳腺癌病人术后化疗间歇期随访，有效降低病人随访成本和再入院率[23]。比较不同医疗环境中的平均支出费用，家庭护理是最具成本效益的出院后急救设置。家庭护理是延续性医疗系统不可或缺的一部分，可以响应公共卫生政策的动态变化，满足社区的医疗保健需求。GÜRKAN等[24]纳入71例患有1型糖尿病的青少年，随机分组。干预组提供了基于互联网的护理干预计划(5周)，而对照组则提供了标准护理。结果，干预组可有效降低糖化血红蛋白水平、住院频率和平均费用，增加糖尿病管理的频率和管理的责任感。护士可以应用基于互联网的护理干预计划，以减轻患有1型糖尿病的青少年及其父母心理负担，并确保出院后血糖得到良好控制。在大多数发达国家，家庭护理提供了半数到四分之三的长期护理任务。护士管理的健康中心与政府合作，提供育苗接种、伤口处理、慢性病管理等初级医疗保健[25]。所以，出于经济、健康以及更高的生活质量的追求，“网约护士”可以方便病人就医、提高医疗资源利用度。

3.4 对“网约护士”弊端的认知 “网约护士”主要的弊端是可能增加医疗纠纷、增加护士工作的风险，影响医疗质量。任安霁等[26]对国内网约平台使用情况分析，发现50岁以上的用户二次下单比例最高，这类人群疾病情况复杂，如果处理不当容易导致纠纷。居家护理操作只能保证一段时间的安全性，如果护士离开后，病人出现不良反应，无法及时发现，后果不堪设想。澳大利亚病人家中一般都会配备与医院呼叫铃类似的急救装置，如果无人状态下出现紧急情况，相应机构会快速反应[9]。虽然平台严格禁止像静脉输液等容易产生不良反应的项目，但有些平台考虑经济效益，服务项目仍以“需求较大操作相对安全”为原则。网约平台后台显示，注射药品中，“美白针”最多[26]。虽然平台核对医嘱，用户签署了知情同意书，但药品是用户提供，无法保证其安全性，市场此类用品鱼目混杂，可能带来严重不良反应。建议平台或者相关部门，对药品来源途径像物流信息一样全程可追溯，并由医护人员在线确认。

栗丽等[27]调查200名医生和护士，95%的医师和88%的护士不建议为病人提供上门医疗和护理，与其他国内研究相似。虽然出诊护士出携带手套、消毒用品，但家庭不能保证提供良好的操作环境，侵入性操作仍然是感染的主要危险因素[28]。目前对于“网约护士”并没有颁布相关的操作指南，离开医疗环境，以往的操作规范难以实施。比如，相对应的医疗垃圾处理规范。据统计，每年全世界由于医疗垃圾造成污染而死亡的人数多达520万[29]。

抛开具体的试点内容，“网约护士”的本质实际上是将闲置的医院护理资源盘活起来，一个根本前提是医疗资源能够实现自由流动。各医疗机构必定选择首先满足院内服务需求，才考虑院外服务，这势必增加护士工作量，增加违反专业性操作的风险[30]。为了促进“网约护士”可持续发展，可以考虑学习美国护士的医院排版制度，促进公立医院改革。

3.5 全面实施“网约护士”需要解决最主要的问题 90.4%的护士认为最需要解决的问题是相关法律法规不完善。目前“网约护士”各方的权利与义务也没有明文规定，无法做到有法可依。家庭护理作为一门亚学科专业，需要一套独特的护理知识和技能。与许多其他护理专业不同，家庭护理很少有专业组织来支持其发展与实践。1986年，美国护士协会发布了第一份家庭护士实践标准，修订于1992年并于1999年扩展为《家庭健康护理：范围和实践标准》，于2008年和2014年再次修订，在2014年版中，有6个家庭护理实践标准和10个专业性能标准[31]。但在国内暂时这方面还是空白，未来还有很长的路。84.5%的护士认为最需要解决的问题是缺乏有效监督，平台可以将高年资综合评估人员、上门服务人员、项目管理人员组队，做好质量控制，学习航空业管理条例，使护理更专业、更安全。建立标准化电子病历，服务数据可追溯，保护各方利益。同时政府部门也需加强对“网约护士”监管。所在医院抵触行为是护士认为最不重要的问题，一方面，“网约护士”由国家政策支持，另一方面，护士认为其是一种发展趋势。虽然现存的问题制约其发展，但相信有关部门会尽快介入，规范相关行业。