心理弹性与创伤性颅脑损伤后精神障碍的相关性研究

沈 丽，荣晓姗，赵 丽，方 洁，李道昌，顾 磊

创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是由于头部遭受直接或间接的暴力作用而引起的神经外科常见的疾病类型。重度TBI是病人致死、致残的主要原因，而中度和轻度TBI病人多有不同程度的运动、记忆力、注意力、抑郁等功能障碍[1]。虽然在伤后3～6个月内多数TBI病人伴有的这些症状逐渐恢复，但仍有20%～30%病人长期伴存。全世界每年有超过5 000万人发生TBI，给社会和家庭带来巨大负担[2]。心理弹性是指个体在遭受创伤、逆境以及应激性事件时个体与环境之间相互作用所表现积极向上的保护过程，即面对逆境的反弹能力。近年来心理弹性广泛应用于研究颅脑创伤后病人恢复期的生存质量[3]。在TBI恢复期心理弹性水平较高的病人，生活质量相对较高，疾病预后较好，较少出现脑震荡后遗症和创伤后应激障碍症状[4-6]。抑郁是由于不良因素刺激导致以情绪淡漠、少语、多眠或失眠、兴趣下降为主要表现的情绪变化，是TBI后病人出现类似精神障碍并发症时常见的类型之一，远高于普通人群的发病率，严重影响病人的生活质量[7]。研究[8]表明，抑郁与心理弹性水平存在负相关性，且积极的应对方式和自尊心的提升可显著提高心理弹性水平。但在TBI早期病人是否存在抑郁以及与心理弹性的关系尚不明确。本研究探讨抑郁和心理弹性的关系，并以此为循证护理依据，以期为早期TBI病人的护理提供理论支持。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2018年10月收治的创伤性颅脑损伤病人23例，其中男16例，女7例；年龄20～63岁。纳入标准：(1)入院时有明确颅脑外伤史，格拉斯哥昏迷指数(GCS)>8分，年龄≥18岁；(2)符合中度和轻度TBI诊断标准；(3)住院期间能配合完成量表检查。剔除标准：(1)既往有颅脑损伤史；(2)既往有精神病史(包括药物和酒精滥用史)和/或智力发育障碍史；(3)既往有脑血管意外及颅内病变史；(4)损伤前有认知障碍史。根据与TBI病人年龄、性别、受教育程度、宗教信仰及民族相匹配的原则，募集同期健康志愿者23名，其中男15名，女8名；年龄23～60岁。2组受试者年龄、性别、受教育程度差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。2组受试者量表评估前均签署知情同意书。

表1 2组受试者一般资料比较

1.2 方法 测试者在测试前应获得心理学专业证书，并向被试者解释量表的目的和方法，由一名医生和一名护士共同完成。测试者应在安静的环境下按《使用手册》指导语逐项测试。

1.2.1 TBI损伤程度评估 根据GCS评分、伤后昏迷时间和伤后遗忘时间将TBI的损伤程度划分为轻度、中度和重度。GCS评分13～15分为轻度TBI，9～12分为中度TBI，本研究选择轻度和中度TBI为研究对象。

1.2.2 心理弹性评估 心理弹性评估采用Connor-Davidson心理弹性量表(Connor and Davidson′s resilience scale,CD-RISC)。该量表由我国学者汉化，适应于中国人群。量表共25个条目，包含坚韧、自强和乐观三个维度，内部一致性系数为0.91。CD-RISC总分为100分，分为低水平心理弹性(总分0～56分)、中等水平心理弹性(总分57～70分)和高水平心理弹性(总分71～100分)，量表得分越高，所对应的心理弹性水平越高。

1.2.3 抑郁的评估 抑郁评估采用汉密顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)。该量表由Hamilton于1960年编制，在我国也有较高的信度和效度，与临床上抑郁严重程度的相关系数为0.92，是应用最为广泛的评定研究对象抑郁状态的量表。本研究采用HAMD 24项版本，根据量表总分评定为无抑郁症(总分<8分)、可能有抑郁(总分8～20分)、肯定有抑郁(总分20～35分)和重度抑郁(总分>35分)

1.3 统计学方法 采用t(或t′)检验、χ2检验和Pearson相关分析。

2 结果

2.1 2组受试者CD-RISC量表和HAMD量表得分比较 TBI组病人CD-RISC量表自强、乐观维度得分和总分均低于对照组(P<0.05～P<0.01)，HAMD-24量表得分明显高于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 TBI组和对照组量表评分比较分)

2.2 TBI病人心理弹性与GCS、HAMD-24得分的相关性 Pearson相关分析结果显示，CD-RISC总分(r=0.782,P<0.01)、坚韧维度(r=0.788,P<0.01)、自强维度(r=0.702,P<0.01)和乐观维度(r=0.657,P<0.01)与GCS评分均呈明显正相关关系。CD-RISC总分(r=-0.676,P<0.01)、坚韧维度(r=-0.648,P<0.01)、自强维度(r=-0.607,P<0.01)和乐观维度(r=-0.901,P<0.01)与HAMD-24量表总分均呈明显负相关关系。

3 讨论

TBI依据GCS评分和伤后昏迷时间分为轻度、中度和重度三种类型。既往研究[9]表明TBI可引起工作记忆、注意力、执行能力等认知功能障碍和精神障碍，且TBI的昏迷持续时间与这些并发症的发生率呈正相关关系，同时环境和情绪也是影响病人预后的重要原因。近年来，作为反映个体在逆境中反弹力的心理弹性已广泛应用于评价TBI病人恢复期时的神经功能和精神障碍。WARDLAW等[10]对245例TBI病人在伤后4～13年出现的神经功能和精神障碍进行分析，结果表明在众多影响因素中，心理弹性是影响病人预后的独立因素，也是评价病人是否能重新融入社会的指标。

CD-RISC是目前评估心理弹性最敏感的量表。在TBI伤后功能障碍的心理弹性评估中，相对于一系列静态和动态因素，CD-RISC关注病人的信念、技能和个人特征的改变，以及病人的功能障碍与恢复能力的相关性，是评价心理弹性水平在病人预后时的敏感指标[11]。TBI是降低心理弹性的危险因素，伴有焦虑和创伤后应激性心理障碍的病人具有较低的心理弹性水平[12]。本研究证实，在TBI伤后早期，病人的心理弹性水平较正常人明显降低，且有明显的抑郁症状，这一结果与TBI恢复期时的心理弹性水平变化一致。TBI后病人出现的易怒、焦虑、认知缺陷受损等情绪调节障碍可引起心理弹性水平降低，直接影响病人生存技能和社会适应能力。另外，TBI后颅内脑挫伤、血肿等器质性病变引起去甲肾上腺素和5-羟色胺的减少，从而出现抑郁症状[13]。KREUTZER等[14]利用多元回归模型对TBI病人的心理弹性进行分析，结果表明，病人的教育程度和药物的滥用直接影响心理弹性水平，与伤后的功能障碍直接相关。然而，本研究中TBI病人与健康对照组的教育程度无明显差异，且剔除药物滥用史病人，因此，GCS评分和抑郁可能是影响心理弹性的关键因素。

既往研究[15]表明，伤后昏迷时间和精神状态可影响心理弹性水平。因此本研究进一步讨论TBI伤后GCS评分和抑郁与心理弹性的相关性研究，结果表明，CD-RISC总分和坚韧、自强和乐观各维度得分与GCS评分均呈正相关关系，而与HAMD-24总分均呈负相关关系。伤后昏迷持续时间是预测TBI后病人的认知功能、独立生活能力、融入社会能力等功能的重要指标。在TBI病人中，伤后昏迷持续时间与心理弹性相关，昏迷时间越长，心理弹性水平越低，因此心理弹性是预测TBI后功能障碍的实质性因素[16]。本研究同样证实，TBI病人伤后GCS评分与心理弹性水平相关，故GCS评分也是预测TBI病人并发症的关键指标。由TBI引起的认知障碍、社交能力下降和情感障碍时，病人往往表现出抑郁症状。DURISH等[17]研究表明，当把抑郁症状加入多元回归模型时，心理弹性可准确预测TBI后出现的脑震荡后遗症，而当多元回归模型加入抑郁量表参数时，心理弹性与脑震荡后遗症无明显相关关系，这表明抑郁是心理弹性和TBI后神经功能障碍的重要的中间媒介，因此稳定的情绪、积极乐观的心态、良好的自我调节能力才能提高TBI后心理弹性水平，有效促进病人的生活质量。

综上所述，TBI后心理弹性的改变是预测病人神经功能和精神障碍的重要指标，抑郁症状作为重要的中间媒介直接影响病人的预后。因此，这一研究结果可以作为临床上TBI病人的循证护理证据。理论上，TBI后加强心理护理和认知行为护理可以改善病人可能出现的并发症，这也是我们下一步研究的方向。