多巴胺与肾上腺素泵入不同更换方式对复杂性心脏病术后患儿血压的影响

王亚楠，曲 斌，王 宁，郭 颖

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是婴幼儿常见的先天性畸形之一，在我国的发生率逐年增高，其治疗方法仍然以手术为主[1]。CHD病人本身心脏血液循环异常，存在心功能不全情况，在经过麻醉及体外循环手术后，其全身血管阻力较术前发生改变，心脏循环不稳定，可导致出现血容量不足情况，因此需要血管活性药物辅助心脏循环功能[2]，尤其是婴幼儿，体外循环术后常规应用血管活性药物。据统计[3]，体外循环术后有95.71%的患儿使用血管活性药物以维护心功能。目前临床多采用多巴胺与肾上腺素持续微量泵输入，以增加心肌收缩力，增加心排量，升高血压。报道[4-5]显示，在微量泵更换多巴胺、肾上腺素等血管活性药物过程中病人可出现心率、血压急剧下降，影响其健康恢复，甚至危及生命。目前临床采用的药液更换方法共三种，包括直接更换药液法、双泵直接更换药液法、双泵并行更换药液法，为保障心脏术后患儿微量泵连续用药的安全，我们探讨3种药液更换方法对心脏病手术患儿血压的影响。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2018年5月我院心脏外科行心脏手术患儿90例为研究对象。纳入标准：(1)持续泵入多巴胺与肾上腺素，且微量泵持续使用过程中需要更换相同浓度的多巴胺1次以上；(2)血流动力学基本稳定；(3)排除其他可引起心率、血压波动事件，如血容量不足、吸痰或改用其他血管活性药物等；(4)监测有创动脉血压；(5)患儿家属签署知情同意书。且可在研究期间选择退出本研究。采用随机数字表法将患儿分为A组(直接更换组)、B组(双泵直接更换组)、C组(双泵并行更换组)，各30例。3组患儿年龄、性别、体质量、疾病种类、通气方式、药液浓度(以多巴胺浓度说明)、输注速度差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 3组患儿一般资料比较(n)

1.2 方法 采用飞利浦MP70型监护仪，泰尔茂ERUMO TE-331型注射泵。参与研究护士均为本科室工作年限1年以上护士，且均能熟练掌握3种换药方法操作流程；医师均为临床经验丰富医师，观察患儿生命体征变化，确保患儿生命安全。在微量泵使用过程中，在换药前均用新的注射器配好相同浓度的药物，并在注射器药物用至余液1 h左右换药。3组患儿输注速度均与更换前输注速度相同。A组步骤为先停止微量泵，夹住延长管水止，然后更换注射器，连接延长管并开放水止，重新启动微量泵。B组将配好药液的注射器连接好延长管后，安装在另一个微量泵上，其延长管与原微量泵中的三通备用端连接，调好相同速度备用，在原注射器走至余液1 h，开启三通，启动微量泵运行几秒后即停止原微量泵[6]。C组将泵管连接的三通和新注射器打开，并将注射泵开启，调整相应泵速，便可开始应用，随后通过密切观察患儿血压波动幅度，调整输液速度，直至关闭与泵管连接的三通和原注射泵[5]。

1.3 观察指标 (1)血压：比较3组患儿更换药液前和更换药液1、5、10 min时监护仪上显示的有创动脉血压值，包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及平均动脉压(MAP)。(2)血压波动幅度：更换药液10 min内最高与最低MAP的差值。(3)血压波动时间：更换药液至血压稳定的时间。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、方差分析及q检验。

2 结果

2.1 3组患儿更换药液后各时点血压比较 组内比较显示，A组和B组患儿不同时点SBP、DBP和MAP间差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)，其中更换药液1 min时三指标均较更换前降低(P<0.05～P<0.01)，更换5 min和10 min时较更换1 min升高(P<0.05～P<0.01)；而C组患儿不同时点SBP、DBP和MAP间差异均无统计学意义(P>0.05)。组间比较显示，更换药液前，3组患儿SBP、DBP和MAP差异均无统计学意义(P>0.05)；更换药液1 min，C组患儿SBP、DBP和MAP均明显高于A组和B组(P<0.01)；更换5 min，C组SBP明显高于A组(P<0.01)；更换10 min，3组SBP、DBP和MAP差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 3组患儿不同时点血压比较

2.2 3组患儿血压波动情况比较 C组患儿血压波动幅度和血压波动时间均低于A组和B组(P<0.05～P<0.01)，B组血压波动幅度和血压波动时间亦均低于C组(P<0.05和P<0.01)(见表3)。

表3 3组患儿血压波动情况比较

3 讨论

婴幼儿不同于成年人，其心脏结构、功能及神经支配尚未完全成熟，经麻醉及体外循环手术后，可导致心排出量下降，下降最大值可达30%[2]，因此，患儿体外循环术后常规使用血管活性药物如多巴胺、肾上腺素以辅助循环功能[1]，尤其是对低龄儿，在体外循环术后需要更加重视血管活性药物的应用。通常血管活性药物如多巴胺的半衰期短至1～2 min，一旦超过半衰期，药物的作用减弱甚至消失，使心脏射血能力下降，导致重要脏器出现缺血缺氧情况，最终引起血压下降、心律失常等并发症[10-11]。此类药物对患儿血压影响较大，由医生按照患儿病情、体质量调整浓度、剂量、速度，临床上需使用微量泵以确保输入药物浓度的恒定和准确。

微量泵是一种微电脑控制的定容型输液装置，其安全使用的要求较高，能够有效保证药液匀速、缓慢输入患儿体内，因此常广泛应用于患儿术后抢救药物的持续输注[7,10]。研究[7-9,12-13]表明，在微量泵换药过程中常导致病人的心率、血压急剧下降甚至病情恶化。临床中，即使迅速更换药物也很难避免药物暂时中断及药物倒流，因此选择合适安全的药物更换方法对于心脏术后患儿尤其重要。在临床实际工作中，本院心脏监护室患儿更换微量泵时，80%的患儿血压、心率出现骤降波动，尤其是1岁以内的婴幼儿(患儿血压对血管活性药物依赖性较大)，护士在医生指导下，常需要迅速调整输注快轮，使得药液迅速、大量进入体内，以尽量修正低血压情况。

目前国内报道的药液更换方法包括直接更换药液法、双泵直接更换药液法和双泵并行更换药液法。其中直接更换药液法是最常见的药物更换法，但直接更换时会出现药液短时间暂停现象，导致患儿血压急剧下降，而注射泵在重新启动时会有短时的推进，快速注入大量药液可能给患儿造成致命性的危险。双泵直接更换药液方法也是临床更换抢救药物的方法之一，与直接更换药物相比，其产生的费用增加不明显，可操作性强，关键是其停药时间大大缩短至几秒钟甚至更短，从而最大程度地降低短暂停药和瞬间注入过多药物带来的并发症，应用于心脏术后婴幼儿能够有效避免更换药液对患儿血压与心率的不良影响[12-14]。而双泵并行更换抢救药液法是在双泵直接更换法基础上改良而成，不仅可减少中心静脉输液通路三通数量和护理人员操作时间，而且能够保证更换药液的安全性。

本研究探讨3种更换药液方法对使用微量泵持续泵入多巴胺和肾上腺素的心脏术后患儿血压影响，组内比较显示，A组和B组患儿不同时点SBP、DBP和MAP间差异均有统计学意义，而C组患儿不同时点SBP、DBP和MAP间差异均无统计学意义；组间比较显示，3组患儿更换药液前和更换药液10 min时SBP、DBP和MAP差异均无统计学意义，C组患儿更换药液1 min时SBP、DBP和MAP均较A组和B组稳定，更换5 min时SBP较A组稳定；C组患儿血压波动幅度和血压波动时间均低于A组和B组，B组血压波动幅度和血压波动时间亦均低于C组。提示双泵并行更换法较其他2种方法更为安全，对患儿血压影响更小。

本研究仍存在局限性，由于时间限制，收集病例数较少，可能会造成结果偏倚，且研究只对多巴胺与肾上腺素进行了研究，其他同样需要使用微量注射泵持续泵入的血管活性药物更换过程对患儿血压影响需要进一步研究。